Fibrilação Atrial na Emergência: Manejo de Paciente Estável

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021

Enunciado

Um paciente de 86 anos de idade, diabético, hipertenso, começou a apresentar, há três dias, palpitações e tontura. Procura o Serviço de Emergência, onde dá entrada acordado e contactante. Ao exame, apresenta FC = 145 bpm, PA = 110 x 60 mmHg, ritmo cardíaco irregular e alguns estertores crepitantes nas bases pulmonares. É realizado eletrocardiograma que evidencia ausência de ondas P, irregularidade da linha de base (ondas F) e distância R-R irregular. Nesse caso, a conduta mais adequada na Emergência e:

Alternativas

1. A) Iniciar anticoagulação e fazer o controle de frequência cardíaca.
2. B) Iniciar anticoagulação e realizar a cardioversão com antiarrítmico intravenoso.
3. C) Controlar a frequência cardíaca e realizar a cardioversão com antiarrítmico intravenoso.
4. D) Iniciar anticoagulação e realizar a cardioversão elétrica.

Pérola Clínica

FA > 48h e estável → Controle de frequência + Anticoagulação (evitar cardioversão imediata).

Resumo-Chave

Em pacientes com FA de início indeterminado ou > 48h, a cardioversão imediata sem anticoagulação prévia aumenta o risco de tromboembolismo sistêmico.

Contexto Educacional

A Fibrilação Atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, especialmente em idosos. O manejo na emergência exige a distinção clara entre estabilidade e instabilidade. Para pacientes estáveis com mais de 48 horas de evolução, o risco de formação de trombos no apêndice atrial esquerdo é alto, exigindo cautela extrema antes de restaurar o ritmo sinusal para prevenir acidentes vasculares cerebrais isquêmicos.

Perguntas Frequentes

Quando indicar cardioversão imediata na FA?

A cardioversão elétrica imediata está indicada apenas em pacientes com instabilidade hemodinâmica decorrente da arritmia. Sinais de instabilidade incluem hipotensão arterial, sinais de choque, insuficiência cardíaca aguda (edema agudo de pulmão), dor torácica anginosa ou alteração do nível de consciência. Se o paciente estiver estável, a prioridade é o controle da frequência e a avaliação do risco tromboembólico antes de qualquer tentativa de reversão para o ritmo sinusal.

Como escolher entre controle de ritmo ou frequência?

Em pacientes idosos e assintomáticos ou pouco sintomáticos, o controle da frequência cardíaca costuma ser a estratégia inicial preferida. O controle do ritmo (cardioversão) é reservado para pacientes jovens, muito sintomáticos, com primeira crise de FA ou quando a estratégia de controle de frequência falha. Em ambos os casos, a necessidade de anticoagulação a longo prazo é determinada pelo escore CHA2DS2-VASc, independentemente da estratégia de controle de ritmo adotada.

Quais drogas usar para controle de frequência?

As principais classes de medicamentos para controle de frequência na FA são os betabloqueadores (como metoprolol ou carvedilol) e os bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos (diltiazem ou verapamil). A digoxina pode ser adicionada em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. A escolha depende das comorbidades do paciente; por exemplo, deve-se evitar bloqueadores de canais de cálcio em pacientes com disfunção ventricular sistólica importante.

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