INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Paciente, com 57 anos de idade, sexo masculino, chega ao pronto atendimento queixando-se de palpitações que se iniciaram há três dias, associadas à tontura e à dispneia. Relata fazer uso de metimazol 10 mg/dia há um mês por diagnóstico de hipertireoidismo. Faz uso ainda de enalapril 20 mg para hipertensão arterial desde os 45 anos de idade. Ao exame: Pressão arterial = 110 x 70 mmHg; Frequência cardíaca = 160 BPM; Frequência respiratória = 26 irmp; rítmo cardíaco taquicárdico, irregular, em dois tempos, sem sopros; murmúrio vesicular fisiológico com crepitações bibasais; abdome livre, indolor, ruídos hidroaéreos positivos; aparelho locomotor sem alterações. Saturação periférica de oxigênio de 87%. Solicitado ECG: Instalada a suplementação de oxigênio e monitorização cardíaca. Assinale a alternativa que identifica a arritmia e a conduta a ser tomada ainda na sala de pronto atendimento:
FA + Insuficiência Cardíaca Aguda → Controle de frequência com digitálico (se instável, cardioversão).
No contexto de hipertireoidismo com FA e sinais de congestão pulmonar (crepitações, SpO2 baixa), o controle da frequência ventricular com digitálico é uma opção segura para evitar a depressão miocárdica de outros agentes.
O caso clínico apresenta um paciente com 'tempestade' adrenérgica relativa pelo hipertireoidismo, manifestando Fibrilação Atrial (ritmo irregular, taquicárdico) e sinais de Insuficiência Cardíaca Aguda (crepitações bibasais, dispneia, queda de saturação). O tratamento deve focar em duas frentes: o controle da arritmia e o tratamento da causa base (tireotoxicose). No pronto atendimento, o controle da resposta ventricular é prioritário. O uso de digitálicos é clássico em situações de FA associada à IC sistólica ou congestão importante onde se deseja evitar o efeito inotrópico negativo de outras drogas. Posteriormente, o controle definitivo da tireoide e a anticoagulação (conforme escore CHA2DS2-VASc) devem ser planejados.
O excesso de hormônios tireoidianos aumenta a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos no coração e possui efeitos eletrofisiológicos diretos nos miócitos atriais, encurtando o período refratário atrial. Isso cria um substrato propenso a reentrada e gatilhos para a fibrilação atrial, ocorrendo em até 10-15% dos pacientes com hipertireoidismo.
Em pacientes com FA e resposta ventricular alta que apresentam sinais de insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar), os digitálicos (como a deslanosida) são úteis para o controle da frequência. Diferente dos betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, o digitálico não possui efeito inotrópico negativo significativo, sendo mais seguro na fase de descompensação volêmica.
A cardioversão elétrica estaria indicada se o paciente apresentasse instabilidade hemodinâmica grave (choque, dor precordial isquêmica, alteração do nível de consciência ou edema agudo de pulmão refratário). No caso descrito, embora haja congestão, a PA está mantida (110x70), permitindo o controle farmacológico inicial da frequência.
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