USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem, 23 anos, vítima de ferimento por faca de cozinha em hemitórax direito, sétimo espaço intercostal, linha axilar anterior. Na sala de trauma encontra-se agitado, hipotenso (PA 80x45 mmHg) e com FC de 140 bpm. Realizado diagnóstico de hemitórax maciço e indicada toracotomia direita de emergência. O achado intraoperatório foi de lesão de artéria intercostal, resolvido através de ligadura primária, controle do sangramento e melhora dos parâmetros hemodinâmicos. A cavidade torácica foi adequadamente inspecionada e não foram identificadas outras alterações no seu interior. O cirurgião finaliza a abordagem cirúrgica torácica. Considerando a situação desse paciente e seu ferimento na região toracoabdominal, assinale qual a conduta mais adequada neste momento.
Ferimento torácico com toracotomia e inspeção negativa para lesões abdominais → lesões abdominais descartadas.
Em ferimentos toracoabdominais, a exploração cirúrgica do tórax com inspeção da cavidade torácica e diafragma, sem achados de lesão, pode descartar lesões abdominais associadas, especialmente se o sangramento foi controlado e o paciente estabilizado.
Ferimentos toracoabdominais representam um desafio significativo no trauma devido à proximidade anatômica entre as cavidades torácica e abdominal, o que aumenta o risco de lesões em múltiplos órgãos. A região toracoabdominal é classicamente definida entre o quarto espaço intercostal e a margem costal inferior. A avaliação inicial desses pacientes deve ser rápida e focada na estabilização hemodinâmica, seguindo os princípios do ATLS. No caso descrito, o paciente apresentava um ferimento penetrante no hemitórax direito com hemotórax maciço e instabilidade hemodinâmica, indicando a necessidade de toracotomia de emergência. A identificação e ligadura da artéria intercostal resolveram o sangramento. O ponto crucial é a inspeção da cavidade torácica e, principalmente, do diafragma. Se o diafragma está íntegro e não há evidência de lesão transdiafragmática ou outras lesões intratorácicas, a probabilidade de lesões abdominais associadas é minimizada. Portanto, se a toracotomia permitiu uma inspeção completa e negativa para lesões que se estendam ao abdome, e o paciente está hemodinamicamente estável, a conduta mais adequada é considerar as lesões abdominais descartadas, evitando procedimentos adicionais invasivos desnecessários como laparotomia ou laparoscopia exploradora, que aumentariam a morbidade. A tomografia de abdome seria uma opção em pacientes estáveis com suspeita persistente, mas não é a conduta mais adequada após uma exploração cirúrgica negativa.
Ferimento toracoabdominal é aquele que ocorre na região compreendida entre o quarto espaço intercostal (linha mamilar) e a margem costal inferior, podendo lesar tanto órgãos torácicos quanto abdominais.
A toracotomia de emergência é indicada em casos de trauma torácico penetrante com instabilidade hemodinâmica persistente, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco ou lesão traqueobrônquica.
Durante a toracotomia, o diafragma deve ser inspecionado cuidadosamente. Se não houver lesão diafragmática e a cavidade torácica estiver livre de outras lesões, a probabilidade de lesão abdominal é baixa, podendo ser descartada em pacientes estáveis.
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