Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Um paciente de dezoito anos de idade procurou o serviço médico por ter sofrido uma queda da própria altura há cerca de doze horas, apresentando ferimento na região do braço direito, com dor local. Ao exame, observou-se lesão de 12 cm de extensão no braço, com separação entre as bordas de 3 cm e hiperemia local, além de edema. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor orientação.
Ferida traumática > 6-8h com sinais inflamatórios → não suturar primariamente, considerar fechamento por segunda intenção ou sutura tardia.
Ferimentos traumáticos com mais de 6-8 horas de evolução, especialmente com sinais de inflamação (hiperemia, edema) e separação de bordas, têm alto risco de infecção se suturados primariamente. Nesses casos, a melhor conduta é manter a ferida aberta para cicatrização por segunda intenção ou realizar debridamento e sutura primária tardia. A sutura com pontos simples e bem separados permite drenagem e observação, sendo uma abordagem mais segura para feridas com maior risco de contaminação.
O manejo de ferimentos traumáticos é uma habilidade fundamental na prática médica, e a decisão de suturar ou não, e como suturar, depende de diversos fatores, sendo o tempo de evolução um dos mais críticos. Feridas com mais de 6 a 8 horas de evolução são consideradas 'feridas antigas' ou 'contaminadas', e o risco de infecção se suturadas primariamente aumenta significativamente. No caso apresentado, o ferimento tem 12 horas de evolução, com separação de bordas e sinais de hiperemia e edema, indicando um processo inflamatório e potencial contaminação. Suturar uma ferida nessas condições com pontos contínuos ou intradérmicos, que promovem um fechamento hermético, aumentaria o risco de formação de abscesso e infecção grave. O debridamento das bordas é uma etapa importante para remover tecido desvitalizado, mas a sutura imediata após 12 horas ainda é arriscada. A melhor orientação para feridas com alto risco de infecção ou já com sinais inflamatórios é evitar o fechamento primário imediato. As opções incluem a cicatrização por segunda intenção (manter a ferida aberta) ou o fechamento primário tardio (sutura após alguns dias, quando o risco de infecção diminui). A alternativa E, 'fazer sutura com três pontos simples, bem separados, para direcionar a cicatrização', é uma forma de sutura por segunda intenção ou fechamento primário tardio que permite a drenagem de exsudatos e a observação da ferida, minimizando o risco de infecção e guiando a cicatrização de forma mais segura.
A 'regra de ouro' tradicional é de 6 a 8 horas para ferimentos limpos, embora esse tempo possa ser estendido para até 12-24 horas em áreas bem vascularizadas (face, couro cabeludo) ou em pacientes sem comorbidades, desde que a ferida não apresente sinais de infecção ou contaminação excessiva.
A cicatrização por segunda intenção ocorre quando as bordas da ferida não são aproximadas, permitindo que ela se feche por granulação e contração. É indicada para feridas muito contaminadas, infectadas, com perda de tecido significativa ou quando há alto risco de infecção se suturadas primariamente.
Sinais de infecção incluem hiperemia, edema, dor, calor local, secreção purulenta e febre. A presença desses sinais contraindica a sutura primária, exigindo debridamento, limpeza rigorosa e, muitas vezes, cicatrização por segunda intenção ou fechamento primário tardio após controle da infecção.
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