Manejo do Feocromocitoma: Preparo Pré-Operatório

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

João, 27 anos, é um jovem que comparece ao pronto-socorro com queixa de crises recorrentes de cefaleia intensa, palpitações e sudorese profusa. Relata que essas crises começaram há cerca de seis meses e têm ocorrido de forma intermitente, com duração de alguns minutos a horas. Ele também menciona que, durante as crises, sente-se extremamente ansioso e observa uma elevação acentuada da pressão arterial, medida em casa com um aparelho automático. Não tem antecedentes pessoais significativos, mas relata que seu pai tem hipertensão desde jovem. Ao exame físico, João apresenta pressão arterial de 180x110 mmHg, frequência cardíaca de 105 bpm, e está sudorético. A avaliação inicial indica um paciente em bom estado geral, mas com sinais de hipertensão severa. Diante do quadro clínico e das características das crises, o médico solicita exames laboratoriais e de imagem para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico. Exames complementares: Dosagem de metanefrinas plasmáticas: Níveis significativamente elevados. Dosagem de catecolaminas urinárias de 24 horas: Valores aumentados. Tomografia Computadorizada (TC) de abdome: Presença de uma massa adrenal de 4 cm à direita. Diante do caso clínico apresentado, qual é a conduta mais adequada para o diagnóstico e manejo inicial de João?

Alternativas

1. A) Iniciar imediatamente tratamento com betabloqueadores para controle da frequência cardíaca e encaminhar para ressecção cirúrgica do tumor.
2. B) Confirmar o diagnóstico de feocromocitoma com a dosagem de ACTH e programar biópsia da massa adrenal para definição do tratamento.
3. C) Iniciar tratamento com bloqueadores alfa-adrenérgicos, seguido por bloqueadores beta adrenérgicos, e preparar o paciente para ressecção cirúrgica do feocromocitoma.
4. D) Solicitar uma ressonância magnética do crânio para excluir a possibilidade de tumor hipofisário antes de considerar cirurgia adrenal.
5. E) Aguardar o resultado da ressonância magnética do abdome para confirmar a presença da massa adrenal antes de iniciar qualquer tratamento.

Pérola Clínica

Feocromocitoma: Alfa-bloqueio SEMPRE antes do beta-bloqueio para evitar vasoconstrição fatal.

Resumo-Chave

O manejo do feocromocitoma exige bloqueio alfa-adrenérgico prévio ao beta-bloqueio para prevenir crises hipertensivas graves por estimulação alfa sem oposição.

Contexto Educacional

O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas derivado das células cromafins da medula adrenal. A tríade clássica de cefaleia, sudorese e palpitações, associada à hipertensão arterial (paroxística ou sustentada), deve sempre levantar a suspeita clínica. O manejo é cirúrgico (adrenalectomia), mas a segurança do procedimento depende inteiramente do preparo medicamentoso. Além do bloqueio alfa e beta, a hidratação vigorosa é essencial para evitar o colapso circulatório após a ligadura dos vasos tumorais e a queda abrupta dos níveis de catecolaminas. Casos familiares devem ser investigados para síndromes genéticas como NEM 2, Doença de von Hippel-Lindau e Neurofibromatose tipo 1.

Perguntas Frequentes

Por que o alfa-bloqueio deve preceder o beta-bloqueio no feocromocitoma?

No feocromocitoma, há excesso de catecolaminas circulantes. Se você bloqueia apenas os receptores beta (que promovem vasodilatação e taquicardia), as catecolaminas agirão livremente nos receptores alfa-1 (vasoconstrição), levando a um aumento maciço da resistência vascular periférica e crise hipertensiva grave. O alfa-bloqueio (ex: fenoxibenzamina ou doxazosina) deve ser feito por 7-14 dias antes de considerar o beta-bloqueio.

Quais os critérios de um preparo pré-operatório adequado?

Um preparo adequado (Critérios de Roizen) inclui: pressão arterial < 160/90 mmHg, ausência de extrassístoles ventriculares frequentes, ausência de alterações de ST-T no ECG por pelo menos uma semana e, crucialmente, a recuperação da volemia (muitas vezes o paciente está hipovolêmico pela vasoconstrição crônica), o que é sinalizado por uma leve congestão nasal ou edema discreto.

Como é feito o diagnóstico bioquímico do feocromocitoma?

O diagnóstico baseia-se na demonstração do excesso de catecolaminas ou seus metabólitos. A dosagem de metanefrinas fracionadas plasmáticas ou urinárias de 24 horas é o teste de escolha devido à sua alta sensibilidade. Uma vez confirmado o excesso bioquímico, procede-se à localização anatômica, geralmente por Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética de abdome.

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