SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2025
Observe a imagem a seguir: Em relação a esse ECG, nota-se que esse paciente se apresenta em ritmo de fibrilação atrial, e que os batimentos marcados pela seta se apresentam com QRS alargado, que ocorre devido à variação do comprimento do intervalo RR, marcados pelas estrelas, com ciclo longo seguido por um ciclo curto, com o próximo complexo QRS conduzido com aberrância pela variação do período refratário do feixe de His. Este fenômeno é denominado de:
Ciclo longo seguido de curto na FA → QRS largo por aberrância = Fenômeno de Ashman.
O fenômeno de Ashman ocorre quando um intervalo RR longo aumenta o período refratário do sistema de condução, fazendo com que o batimento seguinte (ciclo curto) seja conduzido com aberrância.
O Fenômeno de Ashman é um conceito fundamental na eletrocardiografia clínica, frequentemente cobrado em provas de residência médica para testar a capacidade do candidato de distinguir entre arritmias ventriculares e distúrbios de condução funcional. Ele ilustra a lei de Gouaux-Ashman, que relaciona a refratariedade ao comprimento do ciclo anterior. Na prática clínica, sua identificação correta previne iatrogenias, como a prescrição de amiodarona ou lidocaína para o que se acredita serem 'salvas de TV', quando na verdade trata-se apenas de uma resposta fisiológica à irregularidade da fibrilação atrial. O padrão de bloqueio de ramo direito é o mais comum devido ao período refratário inerentemente mais longo do ramo direito em comparação ao esquerdo.
O Fenômeno de Ashman é caracterizado pela presença de um complexo QRS alargado (aberrância de condução) que ocorre após uma sequência de um intervalo RR longo seguido por um intervalo RR curto. É mais comumente observado na fibrilação atrial. A fisiopatologia baseia-se no fato de que a duração do período refratário do sistema de condução (especialmente o feixe de His e ramos) é proporcional à duração do ciclo cardíaco precedente. Assim, um ciclo longo prolonga a refratariedade, e o estímulo seguinte, se chegar precocemente (ciclo curto), encontrará parte do sistema ainda refratário, resultando em bloqueio de ramo funcional, geralmente o direito.
A diferenciação é crucial para evitar tratamentos desnecessários. No Fenômeno de Ashman, o QRS aberrante geralmente apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) com um vetor inicial idêntico aos batimentos conduzidos normalmente. Não há pausa compensatória completa, pois o ritmo de base (como a FA) é irregular. Já as extrassístoles ventriculares costumam ter um acoplamento fixo, morfologia bizarra que não segue o padrão de bloqueio de ramo clássico e, em ritmos sinusais, apresentam pausa compensatória. A sequência 'longo-curto' precedendo o QRS largo é o marcador diagnóstico mais forte para Ashman.
O Fenômeno de Ashman em si não requer tratamento específico, pois é uma alteração fisiológica da condução intraventricular e não uma arritmia ventricular primária. A conduta deve focar no controle da arritmia de base, geralmente a fibrilação atrial. O reconhecimento correto evita o diagnóstico errôneo de ectopia ventricular e o uso inadequado de antiarrítmicos. É fundamental estabilizar a frequência ventricular ou proceder à reversão do ritmo, conforme indicado pelas diretrizes de FA, para reduzir a variabilidade dos ciclos RR e, consequentemente, a ocorrência da aberrância.
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