Manejo da SDRA Grave: Ventilação e Driving Pressure

UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025

Enunciado

Paciente feminina, 45 anos, admitida no pronto-socorro com quadro de dor periumbilical de forte intensidade acompanhada de vômitos. Foi submetida a tomografia computadorizada e encaminhada para cirurgia de emergência por hérnia umbilical encarcerada com a presença de líquido intraperitoneal. No pós-operatório imediato foi transferida para UTI intubada, em ventilação mecânica, sedada, pressão arterial de 95x60 mmHg, em uso de noradrenalina, frequência cardíaca de 120 bpm. RX de tórax demonstra infiltrado pulmonar bilateral. Gasometria arterial evidencia uma PaO2 de 65 mmHg com FIO2 a 100%. Qual das assertivas relacionadas abaixo, melhor descreve o diagnóstico provável e manejo que possa estar associado a melhor sobrevida deste paciente?

Alternativas

1. A) Trata-se de uma provável Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave e uma redução na driving pressure pela alteração dos parâmetros do ventilador mecânico diminui a mortalidade.
2. B) Trata-se de uma provável SDRA grave e o uso precoce de vasodilatador pulmonar via inalação melhora a sobrevida.
3. C) Trata-se de uma provável SDRA moderada quando a utilização de volume corrente em torno de 8 mL/kg melhora a sobrevida.
4. D) Trata-se de uma provável SDRA grave quando a indicação de circulação extracorpórea diminui a mortalidade.

Pérola Clínica

SDRA Grave (P/F < 100) → Reduzir Driving Pressure (< 15 cmH2O) para diminuir mortalidade.

Resumo-Chave

Na SDRA grave, a estratégia de ventilação protetora focada na redução da driving pressure é a intervenção com maior impacto na sobrevida do paciente.

Contexto Educacional

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma forma de edema pulmonar não cardiogênico causada por aumento da permeabilidade alvéolo-capilar. No contexto pós-operatório de uma hérnia encarcerada com sepse abdominal, a resposta inflamatória sistêmica desencadeia a lesão pulmonar. A ventilação mecânica, embora necessária, pode causar lesão adicional (VILI). A estratégia protetora visa minimizar o volutrauma e o barotrauma. A driving pressure ganhou destaque como o principal preditor de desfecho, superando o volume corrente isolado, pois ela ajusta o volume entregue à complacência do pulmão funcional remanescente. O uso de vasodilatadores inalatórios (como óxido nítrico) pode melhorar a oxigenação temporariamente, mas não demonstrou redução de mortalidade.

Perguntas Frequentes

Como é classificada a gravidade da SDRA?

De acordo com os Critérios de Berlim, a SDRA é classificada pela relação PaO2/FiO2 com PEEP ≥ 5 cmH2O: Leve (200-300), Moderada (100-200) e Grave (< 100). O paciente do caso apresenta uma relação de 65 (65/1.0), classificando-se como SDRA grave.

O que é driving pressure e qual seu valor alvo?

A driving pressure (pressão de distensão) é a diferença entre a pressão de platô e a PEEP (∆P = Pplatô - PEEP). Estudos demonstraram que manter a driving pressure abaixo de 15 cmH2O é o fator ventilatório isolado mais associado à redução da mortalidade na SDRA, pois reflete o estresse sobre o 'baby lung'.

Quais outras medidas auxiliam na SDRA grave?

Além da ventilação protetora (volume corrente 4-6 mL/kg de peso predito), outras medidas para SDRA grave incluem a posição prona (por pelo menos 16 horas/dia), o uso de bloqueadores neuromusculares nas primeiras 48 horas (em casos selecionados) e, em casos refratários, a ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea).

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