UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Recém-nascido de 20 dias, nascido a termo, parto vaginal, sem intercorrências perinatais, é levado ao PS com febre há 6 horas (temperatura axilar de 38,3°C) e recusa das mamadas. Exame físico: irritado, T = 38,5°C, FC = 168 bpm, tempo de enchimento capilar = 2 segundos, sem outras alterações. Além de hemograma, PCR e hemocultura, que exames devem ser solicitados na investigação inicial?
RN < 28 dias com febre = Investigação completa (Sangue + Urina + Líquor) + Internação + ATB empírico.
Neonatos com febre sem foco exigem investigação exaustiva devido à imaturidade imunológica e ao alto risco de infecção bacteriana grave, mesmo com aparência clínica estável.
A abordagem da febre sem sinal localizado (FSSL) no período neonatal (0-28 dias) é uma das condutas mais rígidas na pediatria. Devido à incapacidade do neonato de localizar infecções e à rápida progressão para sepse, a conduta padrão é a 'investigação completa para sepse'. Isso inclui obrigatoriamente: hemograma, hemocultura, urina tipo 1, urocultura (via sonda ou punção suprapúbica) e análise do líquido cefalorraquidiano (bioquímica, citologia, bacterioscopia e cultura). Mesmo que o recém-nascido apresente bom estado geral, a conduta preconizada é a internação hospitalar para observação e início de antibioticoterapia empírica intravenosa até que os resultados das culturas (especialmente a do líquor) estejam disponíveis. A recusa alimentar e a irritabilidade mencionadas no caso são sinais de alerta importantes que reforçam a necessidade de investigação imediata para afastar meningite e outras infecções bacterianas graves.
Em recém-nascidos com menos de 28 dias, a barreira hematoencefálica é significativamente mais permeável e o sistema imunológico é imaturo, o que facilita a disseminação hematogênica de patógenos para o sistema nervoso central. Diferente de lactentes maiores, o neonato frequentemente não apresenta sinais clássicos de irritação meníngea, como rigidez de nuca ou sinal de Brudzinski. A febre pode ser a única manifestação de uma meningite bacteriana neonatal. Como as sequelas neurológicas de uma infecção não diagnosticada são devastadoras, os protocolos internacionais e nacionais (como os da SBP e AAP) preconizam a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) em todos os neonatos que apresentam febre sem sinal localizado, independentemente da aparência clínica inicial, para garantir o início precoce da antibioticoterapia adequada que atravesse a barreira hematoencefálica.
Para a investigação de infecção do trato urinário (ITU) em neonatos e lactentes sem controle esfincteriano, a coleta de urina deve ser realizada por métodos que minimizem a contaminação da flora perineal. O saco coletor apresenta altas taxas de falso-positivo devido à contaminação, sendo útil apenas quando o resultado é negativo para excluir infecção. Para o diagnóstico definitivo e realização de urocultura em pacientes febris, os métodos de escolha são a sondagem vesical de alívio ou a punção suprapúbica. A sondagem vesical é o método mais utilizado na prática clínica por ser menos invasivo que a punção suprapúbica, mantendo uma excelente acurácia diagnóstica. Qualquer crescimento bacteriano na urina coletada por punção suprapúbica ou contagens acima de 10.000-50.000 UFC/mL na sondagem vesical devem ser valorizados.
A sepse neonatal tardia ocorre após as primeiras 72 horas de vida e pode ser causada por patógenos adquiridos na comunidade ou em ambiente hospitalar. No contexto de um RN de 20 dias vindo da comunidade, os principais agentes etiológicos incluem o Streptococcus agalactiae (Grupo B), Escherichia coli, Listeria monocytogenes e outros bacilos Gram-negativos entéricos. Além desses, o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pneumoniae também devem ser considerados. A escolha da antibioticoterapia empírica inicial geralmente envolve a combinação de ampicilina (para cobrir Listeria e Estreptococo do Grupo B) associada a um aminoglicosídeo (como gentamicina) ou uma cefalosporina de terceira geração (como cefotaxima, evitando-se ceftriaxona em neonatos com icterícia pelo risco de kernicterus).
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