IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Adolescente de 14 anos, sexo masculino, apresentou febre que durou cinco dias, associada à artralgia em punhos. O quadro articular evoluiu com edema e dor em joelhos, progredindo para limitação dolorosa de tornozelos no decorrer de três semanas. Foi medicado com dipirona, persistindo a claudicação e limitação para deambulação. Ao exame físico, estava afebril e, além da artrite, foi observado sopro sistólico em foco mitral de 4+/6, FC: 130bpm. Negava história pregressa de amigdalite. Exames complementares: EAS: normal, VHS: 62mm/1ª hora, proteína C reativa: 35mg/dl, hemograma: Hb: 10,1g/dl, leucócitos: 19.600/mm3 (segmentados: 86%, linfócitos: 6%), plaquetas: 325.000/mm³, antiestreptolisina 0: 420 UI/dl, hemocultura: negativa, cultura de orofaringe: negativa, ECG: normal. Considerando a hipótese diagnóstica de febre reumática, pode-se AFIRMAR que
Febre Reumática: 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores + evidência de estreptococcia prévia.
O paciente apresenta artrite migratória (critério maior) e cardite (sopro sistólico 4+/6 em foco mitral, critério maior), além de VHS e PCR elevados (critérios menores) e ASLO > 200 UI/dl (evidência de estreptococcia prévia), preenchendo os critérios de Jones para febre reumática.
A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica, não supurativa, que ocorre como sequela tardia de uma infecção de orofaringe pelo Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Embora a incidência tenha diminuído em países desenvolvidos, ainda é um problema de saúde pública em muitas regiões, incluindo o Brasil, sendo a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças e jovens adultos. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são cruciais para prevenir danos cardíacos permanentes. O diagnóstico da febre reumática é clínico, baseado nos Critérios de Jones revisados, que combinam manifestações clínicas maiores (cardite, poliartrite migratória, coreia de Sydenham, eritema marginado, nódulos subcutâneos) e menores (febre, artralgia, VHS/PCR elevados, prolongamento do intervalo PR no ECG), sempre em associação com evidência de infecção estreptocócica prévia. A ausência de história de amigdalite não exclui o diagnóstico, pois a infecção pode ser subclínica ou ter ocorrido há tempo suficiente para que a cultura de orofaringe já esteja negativa. O tratamento visa erradicar o estreptococo, controlar a inflamação e prevenir recorrências. A penicilina benzatina é a droga de escolha para erradicação e profilaxia secundária. Anti-inflamatórios como aspirina ou corticosteroides são usados para controlar os sintomas articulares e a cardite. A vigilância e o manejo da cardite são essenciais, pois ela determina o prognóstico a longo prazo do paciente.
Os critérios maiores incluem cardite, poliartrite migratória, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. A presença de dois critérios maiores, ou um maior e dois menores, associados à evidência de infecção estreptocócica prévia, confirma o diagnóstico.
A evidência pode ser estabelecida por cultura de orofaringe positiva para Streptococcus pyogenes, teste rápido de antígeno positivo, ou títulos elevados ou ascendentes de antiestreptolisina O (ASLO) ou anti-DNAse B, mesmo na ausência de história de amigdalite.
Um sopro sistólico em foco mitral, especialmente se for novo ou tiver características de cardite, é um critério maior de Jones e indica envolvimento cardíaco, a complicação mais grave da febre reumática, que pode levar à doença cardíaca reumática crônica.
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