ENARE/ENAMED — Prova 2025
Uma adolescente apresentou, há 15 dias, intensa dor de garganta e febre (temperatura axilar de 38,5 °C). Foi medicada por 5 dias com diclofenaco, com melhora. Há 24 horas, iniciou dor intensa e edema com sinais flogísticos no joelho esquerdo. Na emergência, o médico deve:
Faringite prévia + Artrite aguda → Solicitar Provas Inflamatórias + ASLO (Critérios de Jones).
Em adolescentes com artrite aguda após infecção de orofaringe, a Febre Reumática é a principal suspeita. A investigação inicial exige marcadores inflamatórios e evidência de infecção estreptocócica prévia.
A Febre Reumática (FR) é uma complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo Streptococcus pyogenes (Grupo A). A patogênese envolve mimetismo molecular, onde anticorpos contra proteínas estreptocócicas reagem de forma cruzada com tecidos do hospedeiro, como coração, articulações e cérebro. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nos Critérios de Jones revisados pela American Heart Association em 2015, que agora diferenciam populações de baixo risco de populações de moderado/alto risco (como o Brasil). Nesta questão, a apresentação de uma adolescente com faringite prévia seguida de monoartrite aguda no joelho torna a FR a principal hipótese diagnóstica. A conduta inicial correta é a triagem laboratorial com hemograma e provas de atividade inflamatória (VHS/PCR) para preencher os critérios menores, além da busca por evidência de infecção estreptocócica (ASLO). O tratamento envolve a erradicação do estreptococo com penicilina benzatina e o controle da inflamação com anti-inflamatórios, além da profilaxia secundária para evitar novos surtos e agravamento de lesões cardíacas.
Os critérios maiores de Jones são fundamentais para o diagnóstico do primeiro surto de Febre Reumática (FR). Eles incluem: Cardite (clínica ou subclínica via ecocardiograma), Artrite (geralmente poliartrite migratória, mas em populações de alto risco, a monoartrite ou poliartralgia pode ser considerada), Coreia de Sydenham, Eritema Marginado e Nódulos Subcutâneos. Para o diagnóstico, exige-se a presença de dois critérios maiores ou um maior e dois menores, sempre acompanhados de evidência de infecção estreptocócica prévia (como ASLO elevado ou cultura de orofaringe positiva). A cardite é a manifestação mais grave, podendo levar a sequelas valvares crônicas, enquanto a artrite é a manifestação mais comum e tipicamente responde bem a salicilatos.
A diferenciação entre artrite reativa (como na Febre Reumática) e artrite séptica é um desafio clínico crítico. A artrite séptica geralmente apresenta-se como uma monoartrite grave, com dor intensa à mobilização passiva, febre alta e sinais flogísticos exuberantes. Laboratorialmente, a leucocitose é comum e o líquido sinovial revela contagem de leucócitos >50.000/mm³ com predomínio de polimorfonucleares. Já na Febre Reumática, a artrite costuma ser migratória e assimétrica, com uma resposta dramática ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais. O histórico de faringite recente (2 a 4 semanas antes) e a elevação de marcadores como VHS e PCR direcionam para causas imunomediadas, mas a punção articular deve ser considerada se houver dúvida diagnóstica para excluir infecção bacteriana direta.
As provas de atividade inflamatória, especificamente a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e a Proteína C-Reativa (PCR), são consideradas critérios menores de Jones. Elas refletem o estado inflamatório sistêmico causado pela reação autoimune pós-estreptocócica. Na fase aguda da Febre Reumática, esses marcadores estão significativamente elevados. Além de auxiliarem no diagnóstico inicial, são ferramentas essenciais para monitorar a resposta ao tratamento e a resolução do processo inflamatório. É importante notar que a PCR tende a normalizar mais rapidamente que o VHS. A persistência de níveis elevados pode indicar atividade da doença, especialmente cardite subclínica, exigindo acompanhamento rigoroso para prevenir danos valvares permanentes.
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