UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2022
Um menino de 9 anos iniciou há 3 dias tosse e dispneia progressiva, sem outros sintomas, porém, tinha histórico de amigdalite de repetição, com última infecção em amigdala há 3 semanas e a informação de que realizou tratamento completo com amoxicilina, com melhora do quadro. Ao exame físico apresentava-se afebril (36,5ºC), taquicárdico (FC 140 bpm), taquipneico (FR 40 ipm) sem dispneia, PA = 120*80 mmhg e estase jugular a 45º. Aparelho respiratório com roncos e estertores nas bases pulmonares, aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco irregular, com sopro holossistólico rude em foco mitral, com irradiação para axila. Abdômen sem alteração, ausência de visceromegalias. Ao exame do esqueleto, foi notado tornozelo com edema, calor local e dor à movimentação. Foram solicitados alguns exames para elucidação diagnóstica: Hemograma com hemoglobina de 13,6 g/dl; leucócitos 10500 mm³; plaquetas 600000 mm³; VHS 95mm na primeira hora, PCR 7,5 mg/dl (referência <0,5 mg/dl); raio x de tórax com aumento de área cardíaca e congestão pulmonar e eletrocardiograma com alargamento do espaço PR. Qual a hipótese diagnóstica?
Febre reumática: história de amigdalite + cardite + artrite + VHS/PCR ↑ + ECG com PR alargado = diagnóstico provável.
A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica autoimune que ocorre após infecção por Streptococcus pyogenes. O quadro clínico com cardite (sopro, taquicardia, estase jugular, cardiomegalia, ECG com PR alargado) e artrite (edema, dor em tornozelo) após amigdalite prévia, associado a marcadores inflamatórios elevados, é altamente sugestivo.
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, que se desenvolve como sequela não supurativa de uma infecção de orofaringe pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Embora a incidência tenha diminuído em países desenvolvidos, ainda é um problema de saúde pública significativo em regiões em desenvolvimento, afetando principalmente crianças e adolescentes. A importância clínica reside no potencial de causar danos cardíacos permanentes, conhecidos como cardiopatia reumática crônica. A fisiopatologia envolve uma reação cruzada entre anticorpos produzidos contra antígenos estreptocócicos e tecidos do próprio hospedeiro, como coração, articulações, cérebro e pele. O diagnóstico é clínico, baseado nos Critérios de Jones (maiores e menores), associados à evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO elevado, cultura de orofaringe positiva ou história de escarlatina). Os achados do caso, como cardite (sopro, taquicardia, estase jugular, cardiomegalia, ECG com PR alargado) e artrite (edema, dor no tornozelo), após uma amigdalite recente, são clássicos. Marcadores inflamatórios como VHS e PCR estão tipicamente elevados. O tratamento da fase aguda visa controlar a inflamação e erradicar o estreptococo, prevenindo recorrências. Inclui anti-inflamatórios (salicilatos, corticosteroides para cardite grave) e antibioticoterapia (penicilina benzatina). A profilaxia secundária com penicilina é fundamental para prevenir novas infecções estreptocócicas e, consequentemente, novas crises de FR, que podem agravar o dano cardíaco. O prognóstico depende da gravidade do comprometimento cardíaco inicial e da adesão à profilaxia.
Os critérios de Jones maiores incluem cardite, poliartrite migratória, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores são febre, artralgia, VHS/PCR elevados e prolongamento do intervalo PR no ECG. O diagnóstico requer evidência de infecção estreptocócica prévia mais dois critérios maiores ou um maior e dois menores.
A cardite reumática pode manifestar-se como taquicardia desproporcional à febre, sopros cardíacos novos (especialmente holossistólico em foco mitral), cardiomegalia, estase jugular e, em casos graves, insuficiência cardíaca. No ECG, é comum o prolongamento do intervalo PR, e o raio-X de tórax pode mostrar aumento da área cardíaca e congestão pulmonar.
A febre reumática é uma complicação tardia e não supurativa de uma infecção de orofaringe pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). A história de amigdalite recente, mesmo que tratada, é um dado epidemiológico crucial para a suspeita diagnóstica, pois a doença é desencadeada por uma resposta autoimune contra antígenos estreptocócicos.
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