INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Menina, com seis anos de idade, foi levada pela mãe à consulta em Unidade Básica de Sáude por apresentar, há uma semana, intensa adinamia, quadro febril intermitente (temperatura = 38ºC) e dor articular, localizada inicialmente no joelho esquerdo, acompanhada de calor e rubor discreto e que, há dois dias, acomete o tornozelo direito. A mãe informa que, há cerca de seis semanas, a criança apresentou quadro de infecção de vias aéreas superiores (faringite), que regrediu com o uso de amoxicilina durante cinco dias. Ao exame físico a criança encontrava-se afebril, eupneica, hidratada, com intensa adinamia, hipocorada (+/4), Frequência cardíaca = 125 bpm, Pressão arterial = 100 x 60 mmHg. A ausculta cardíaca e a ausculta pulmonar foram normais. Foi observada hiperemia, calor e dor no tornozelo direito, com limitação de movimentos e a presença de áreas eritematosas com centros esbranquiçados no tronco e na região proximal de membros superiores e inferiores. Os exames laboratoriais revelaram: hemoglobina = 10 g/dL, hematócrito = 34%, leucócitos = 14000/mm³, velocidade de hemossedimentação = 26 mm/h, proteína C reativa = 2,0 ng/ml (valor de referência = < 0,1 ng/mL); glicose, ureia e creatinina normais. O eletrocardiograma mostra um prolongamento do intervalo P-R (0,20 s). Com base no quadro clínico descrito e nos exames complementares realizados, qual o provável diagnóstico dessa criança?
Faringite prévia + Artrite migratória + Eritema marginatum + PR longo = Febre Reumática.
A Febre Reumática é uma resposta autoimune pós-estreptocócica. O diagnóstico é clínico, baseado nos Critérios de Jones (Maiores: Artrite, Cardite, Coreia, Eritema, Nódulos).
A Febre Reumática (FR) é uma complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo Streptococcus pyogenes (Grupo A). A patogênese envolve mimetismo molecular, onde anticorpos contra a bactéria reagem cruzadamente com tecidos do hospedeiro (coração, articulações, cérebro). A artrite é a manifestação mais comum, tipicamente uma poliartrite migratória de grandes articulações que responde dramaticamente a salicilatos. A cardite é a manifestação mais grave, podendo causar valvulite (especialmente mitral e aórtica) crônica. A prevenção primária consiste no tratamento adequado da faringite estreptocócica com Penicilina Benzatina. Uma vez diagnosticada a FR, a prevenção secundária (profilaxia com penicilina a cada 21 dias) é mandatória para evitar novos surtos e progressão da lesão valvar.
A paciente apresenta dois critérios maiores: Poliartrite Migratória (joelho esquerdo e depois tornozelo direito) e Eritema Marginatum (áreas eritematosas com centros claros no tronco e membros). Além disso, apresenta critérios menores: febre (relatada na história) e prolongamento do intervalo PR (0,20s para uma criança de 6 anos). Com a evidência de infecção estreptocócica prévia (faringite há 6 semanas), o diagnóstico de Febre Reumática está confirmado.
O eritema marginatum é um critério maior de Jones, embora raro (menos de 5% dos casos). Caracteriza-se por manchas eritematosas, rosadas, com bordas nítidas e centro pálido, de caráter migratório e indolor. Não é pruriginoso e costuma ocorrer no tronco e porção proximal dos membros, poupando a face. É altamente específico para febre reumática aguda.
O prolongamento do intervalo PR (bloqueio atrioventricular de primeiro grau) é considerado um critério menor de Jones. Ele indica um atraso na condução elétrica através do nó AV, sugerindo um processo inflamatório cardíaco (cardite subclínica). É importante notar que o PR prolongado, isoladamente, não define cardite como critério maior, mas auxilia no fechamento do diagnóstico clínico.
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