INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Uma mulher com 32 anos de idade procura Unidade Básica de Saúde com queixa de dores intensas nas articulações das mãos e dos pés associadas à rigidez matinal, com duração de cerca de 15 minutos e prejuízo funcional. Relata que os sintomas começaram há 3 meses, quando, ao passar as férias de verão em outro estado, apresentou quadro de febre alta, além de manchas vermelhas no rosto, nos braços e no tórax, que persistiram por cerca de 10 dias. Informa que não procurou atendimento médico na ocasião, passando a fazer uso de dipirona para alívio da dor, com melhora não satisfatória. O exame clínico atual da paciente evidencia edema e dor nas articulações interfalangianas distais, bilateralmente, e em tornozelos, não sendo observados, no momento, lesões de pele, mucosas ou nódulos subcutâneos. Os resultados do hemograma completo e do exame de urina de rotina revelaram-se normais. Diante desse quadro, quais são o diagnóstico e o tratamento adequado?
Febre + Exantema → Artrite persistente > 3 meses = Chikungunya fase crônica; tratar com DMARDS.
A fase crônica da Chikungunya mimetiza a Artrite Reumatoide. Em pacientes com sintomas articulares persistentes após o quadro agudo, o uso de hidroxicloroquina é indicado.
A febre Chikungunya é causada por um alfavírus transmitido pelo Aedes aegypti. Sua história natural divide-se em fases aguda, subaguda e crônica. A fase crônica é definida pela persistência de sintomas por mais de 90 dias. A fisiopatologia envolve a persistência viral em tecidos sinoviais ou uma resposta autoimune desencadeada pela infecção. O manejo clínico exige paciência, pois a dor pode ser recidivante. Além dos DMARDS, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e corticoides em doses baixas pode ser necessário nas exacerbações. O reconhecimento precoce evita deformidades e melhora significativamente a qualidade de vida do paciente residente em áreas de surto.
Clinicamente, ambas podem ser idênticas, apresentando poliartrite simétrica de pequenas articulações e rigidez matinal. O diferencial reside na anamnese: a Chikungunya inicia-se com um quadro agudo de febre muito alta, exantema maculopapular e mialgia intensa. Laboratorialmente, o fator reumatoide e o anti-CCP costumam ser negativos na Chikungunya, embora a sorologia específica (IgM/IgG) confirme o contato prévio com o vírus.
Na fase crônica (após 3 meses de sintomas), o tratamento foca no controle da inflamação articular. A hidroxicloroquina é frequentemente utilizada como primeira linha de medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDS). Em casos refratários ou mais graves, o metotrexato ou sulfassalazina podem ser associados, seguindo protocolos similares aos da Artrite Reumatoide.
A Chikungunya tem predileção por pequenas articulações das mãos, punhos, tornozelos e pés, geralmente de forma simétrica e bilateral. Diferente de outras arboviroses como Dengue, a dor articular na Chikungunya é marcadamente incapacitante e tem alta taxa de cronificação, podendo persistir por meses ou anos.
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