USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Antônio, 41 anos de idade, queixa-se de dificuldade para manter e iniciar a ereção há 8 meses. Refere que tem sentido menos vontade de ter relações sexuais e que não tem conseguido atingir o orgasmo. Antônio tem estado mais triste, desanimado, cansado com o trabalho, com dificuldade para manter o sono e se divertir. Nega desejo sexual por outras pessoas e também parou de se masturbar. Mantém ereção matinal. É tabagista (50 anos-maço), consome álcool (5 doses aos finais de semana). Vânia tem 47 anos, é esposa de Antônio. Refere que nunca teve interesse sexual por Antônio e nem por outras pessoas, teve poucas parcerias ao longo da vida. Sente-se saudável e satisfeita com sua vida sexual, corpo e relacionamento. Parou de menstruar há 2 anos, apresenta fogachos. Nega comorbidades, nega uso de álcool, tabaco ou situações de violência. Considerando o caso, indique qual a fase do ciclo da resposta sexual está alterada e uma possível explicação para sua escolha.
Antônio: ereção matinal preservada + sintomas depressivos → disfunção de DESEJO, provável depressão. Vânia: falta de interesse sexual lifelong + satisfação → possível ASSEXUALIDADE, não disfunção.
A disfunção sexual em Antônio, com queixa de diminuição do desejo e ereção, mas com ereções matinais preservadas e sintomas de humor (tristeza, desânimo, insônia), aponta para uma causa psicogênica, provavelmente depressão, afetando primariamente a fase do desejo. A ereção matinal preservada sugere integridade vascular. Vânia, por sua vez, descreve uma falta de interesse sexual ao longo da vida, sem angústia, o que é consistente com a orientação sexual assexual, e não com um transtorno de disfunção sexual.
A avaliação das disfunções sexuais requer uma compreensão aprofundada do ciclo da resposta sexual humana e dos múltiplos fatores (biológicos, psicológicos, sociais e interpessoais) que podem influenciá-lo. Para o residente, é fundamental saber identificar qual fase do ciclo está alterada e investigar as possíveis causas, que podem variar desde condições médicas e uso de medicamentos até transtornos psiquiátricos e questões de relacionamento. A anamnese detalhada, incluindo histórico sexual e psicossocial, é a ferramenta mais importante. No caso de Antônio, a presença de ereções matinais preservadas é um dado crucial que sugere a integridade dos mecanismos fisiológicos da ereção, direcionando a investigação para causas psicogênicas, como a depressão. Sintomas como tristeza, desânimo, fadiga e insônia são marcadores de um provável quadro depressivo, que frequentemente se manifesta com diminuição do desejo sexual (fase do desejo) e dificuldades na excitação e orgasmo. O tabagismo e o consumo de álcool são fatores de risco para disfunção erétil orgânica, mas a ereção matinal preservada minimiza essa hipótese como causa primária neste cenário. Para Vânia, a descrição de uma falta de interesse sexual ao longo da vida, sem sofrimento ou angústia, e a satisfação com sua vida sexual e relacionamento, apontam para a assexualidade como uma orientação sexual, e não como uma disfunção. É vital que o médico não patologize a assexualidade. Embora o climatério possa afetar a função sexual feminina (ex: secura vaginal, dispareunia), a queixa principal de Vânia não é de disfunção, mas de uma característica de sua orientação. A diferenciação entre orientação sexual, disfunção sexual e condições médicas é essencial para um manejo adequado e respeitoso.
O ciclo da resposta sexual humana é classicamente dividido em quatro fases: desejo (libido), excitação (ereção/lubrificação), orgasmo e resolução. Cada fase pode ser afetada por fatores físicos, psicológicos ou interpessoais.
A disfunção erétil orgânica geralmente tem um início gradual e afeta todas as situações, incluindo ereções matinais ou noturnas. A disfunção psicogênica, por outro lado, tende a ter um início mais súbito, pode ser situacional e frequentemente preserva as ereções matinais ou noturnas, indicando que o mecanismo fisiológico está intacto.
A assexualidade é uma orientação sexual caracterizada pela falta de atração sexual por qualquer gênero, e não é considerada um transtorno se o indivíduo não sentir angústia ou sofrimento. O transtorno do desejo sexual hipoativo, por sua vez, é a diminuição ou ausência de fantasias e desejo sexual que causa sofrimento significativo ao indivíduo, sendo uma disfunção e não uma orientação.
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