AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente de 25 anos dá entrada no pronto-socorro, trazido pelo serviço de atendimento préhospitalar, vítima de queda de moto apresentando extensa laceração em coxa esquerda. Ao exame apresenta lesão contusa de cerca de 10x10 cm de comprimento, com perda de substância, contaminação local com terra e áreas de sangramento em porejamento. Em relação aos cuidados com esta ferida, analise as assertivas abaixo: I. Esta ferida encontra se na fase inflamatória da cicatrização, quando ocorre hemostasia por vasoconstricção intensa e posterior vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. II. A contaminação intensa pode classificar esta ferida como contaminada e a infecção resultante prolonga a fase inflamatória e interfere na epitelização, contração da ferida e deposição de colágeno. III. Para este paciente está indicado o fechamento primário da ferida e, havendo perda de tecido significativa, que impeça a coaptação adequada dos bordos, pode ser realizado enxerto de pele ou rotação de retalho. IV. Com a limpeza adequada da ferida com solução iodada associada a lavagem exaustiva com solução cristaloide, torna-se desnecessário o uso de antibioticoprofilaxia. Estão corretas as assertivas:
Contaminação prolonga fase inflamatória → ↓ colágeno e ↑ risco de deiscência.
A cicatrização é um processo dinâmico; feridas contaminadas exigem limpeza exaustiva e muitas vezes não devem ser fechadas primariamente.
O conhecimento da fisiologia da cicatrização é fundamental para o cirurgião e o médico emergencista. A fase inflamatória inicial é crucial para preparar o leito da ferida, mas sua perpetuação por patógenos ou corpos estranhos é deletéria. No trauma, a classificação da ferida dita a estratégia de fechamento. Feridas traumáticas extensas, como as decorrentes de acidentes motociclísticos, frequentemente apresentam tecidos desvitalizados e corpos estranhos que exigem irrigação copiosa com solução salina. O uso de antissépticos como o PVPI deve ser cauteloso, pois podem ser citotóxicos para as células em proliferação. A antibioticoprofilaxia é frequentemente necessária em feridas contaminadas, ao contrário do que sugere o senso comum de que a limpeza isolada seria suficiente.
A cicatrização ocorre em três fases principais sobrepostas: 1) Fase Inflamatória (0-4 dias), caracterizada por hemostasia (vasoconstrição inicial seguida de vasodilatação) e recrutamento de neutrófilos e macrófagos para limpeza de debris; 2) Fase Proliferativa (4-21 dias), onde ocorre a fibroplasia, angiogênese e formação de tecido de granulação; 3) Fase de Remodelação ou Maturação (21 dias a meses), marcada pela reorganização do colágeno tipo III em tipo I, aumentando a força tensil da cicatriz.
A presença de infecção ou carga bacteriana elevada mantém a ferida na fase inflamatória por mais tempo. Isso leva à liberação excessiva de metaloproteinases de matriz (MMPs), que degradam o colágeno e fatores de crescimento necessários para a fase proliferativa. Como resultado, há um atraso na epitelização, falha na contração da ferida e formação de um tecido cicatricial de má qualidade, aumentando o risco de deiscências.
O fechamento primário deve ser evitado em feridas com alto grau de contaminação (terra, fezes), feridas por esmagamento com tecido desvitalizado, feridas com perda significativa de substância que gere tensão excessiva nos bordos, ou feridas atendidas após o 'período de ouro' (geralmente > 6-8 horas). Nesses casos, opta-se pelo fechamento primário tardio ou cicatrização por segunda intenção.
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