INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Primigesta, com 39 semanas de gestação, encontra-se em trabalho de parto há seis horas. Nas últimas três horas, manteve a dilatação cervical de 6 cm, sem que houvesse modificações no colo uterino, que se encontra medianizado e esvaecido em 50%. Quando a paciente foi internada, apresentava três contrações moderadas em 10 minutos. Nas últimas duas horas, tem apresentado dinâmica uterina de duas contrações fracas em 10 minutos. A descida do polo cefálico vem se processando de forma progressiva e agora observa-se que o polo cefálico está no plano zero de De Lee. Com base no quadro clínico, o diagnóstico e a conduta são:
Dilatação < 1cm/h + dinâmica uterina fraca = Fase ativa prolongada (distócia funcional) → Ocitocina/Amniotomia.
A fase ativa prolongada é caracterizada por dilatação cervical lenta. Se a causa for hipoatividade uterina (distócia funcional), a correção deve ser feita com ocitocina ou estímulo à deambulação antes de indicar cesárea.
O acompanhamento do trabalho de parto pelo partograma permite a identificação precoce de desvios da normalidade. A fase ativa prolongada é uma das distócias mais comuns e, frequentemente, decorre de uma dinâmica uterina insuficiente para promover a dilatação cervical. O polo cefálico no plano zero de De Lee indica que a apresentação está encaixada, o que reduz a probabilidade de uma desproporção céfalo-pélvica absoluta neste momento. O manejo deve ser escalonado: primeiro, estimula-se a movimentação materna (deambulação) e o suporte emocional. Se a hipoatividade persistir, a amniotomia (ruptura das membranas) e a infusão de ocitocina são as intervenções de escolha para 'corrigir o motor' do parto. A cesariana só deve ser indicada se, após a correção da dinâmica uterina, não houver progressão da dilatação (parada secundária da dilatação) ou se surgirem sinais de intolerância fetal.
A fase ativa prolongada é diagnosticada quando a dilatação cervical ocorre a uma velocidade inferior a 1 cm por hora durante a fase ativa do trabalho de parto (que se inicia geralmente aos 4-6 cm de dilatação). No caso descrito, a paciente manteve 6 cm por três horas, o que configura claramente uma lentidão na progressão. É uma distócia do ritmo, onde o colo dilata, mas de forma muito mais lenta do que o esperado pela curva de normalidade de Friedman ou pelos padrões da OMS.
A distócia funcional refere-se a uma falha na contratilidade uterina (dinâmica hipoativa ou ineficaz), como observado na paciente (duas contrações fracas em 10 min). Já a Desproporção Céfalo-Pélvica (DCP) ocorre quando há um desajuste entre o tamanho da cabeça fetal e a bacia materna, mesmo com contrações adequadas. Na DCP, observa-se parada da dilatação e da descida, frequentemente com sinais de sofrimento fetal ou bossa serossanguínea importante. Se a dinâmica está fraca, o diagnóstico primário é funcional, e não mecânico (DCP).
A ocitocina está indicada para a correção de distócias funcionais caracterizadas por hipoatividade uterina. Antes de sua administração, deve-se garantir que não há contraindicações, como sofrimento fetal agudo ou obstrução mecânica (DCP real). Medidas não farmacológicas, como deambulação e verticalização, podem ser tentadas primeiro. Se não houver melhora, a ocitocina sintética é administrada em infusão contínua para mimetizar o padrão de 3 a 5 contrações eficazes em 10 minutos, visando retomar a progressão da dilatação e descida.
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