Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino de 50 anos encontra-se internado para tratamento de uma celulite associada à dor em coxa esquerda. Observa-se dor intensa e desproporcional à extensão da celulite. Apesar do tratamento com oxacilina parenteral, evolui com sepse associada à hipotensão e insuficiência renal aguda. É diabético controlado com metformina e gliclazida, sem conhecimento de lesões em órgãos-alvo. Uma tomografia computadorizada da coxa direita revelou acúmulo de líquido com gás em fáscia profunda. Foram propostos a intervenção cirúrgica imediata para desbridamento do tecido acometido e o manejo correto da antibioticoterapia, que consistia em:
Celulite com dor desproporcional, sepse, gás em fáscia profunda em diabético → Fasciíte Necrotizante = desbridamento + ATB amplo (clindamicina + piperacilina-tazobactam).
A presença de dor intensa e desproporcional à lesão cutânea, rápida progressão para sepse, e achados de gás em tecidos profundos em um paciente diabético, mesmo com celulite aparente, são sinais de alerta para fasciíte necrotizante. Esta é uma emergência cirúrgica que requer desbridamento imediato e antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias.
A fasciíte necrotizante é uma infecção grave e rapidamente progressiva dos tecidos moles, caracterizada pela necrose da fáscia superficial e profunda, gordura subcutânea e, por vezes, pele e músculo. É uma emergência médica com alta morbimortalidade, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes mellitus, imunossupressão ou doença vascular periférica. A rápida identificação e intervenção são cruciais para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia envolve a infecção por bactérias que produzem toxinas e enzimas que causam destruição tecidual e trombose vascular, levando à isquemia e necrose. Pode ser monomicrobiana (ex: Streptococcus pyogenes) ou polimicrobiana (comuns em diabéticos, envolvendo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios). O diagnóstico é principalmente clínico, com a dor desproporcional sendo um sinal cardinal. Achados de gás nos tecidos por imagem (radiografia, TC) são patognomônicos e confirmam a suspeita. O tratamento é uma combinação de desbridamento cirúrgico agressivo e imediato (a 'faca' é o principal tratamento) e antibioticoterapia de amplo espectro. A cobertura empírica deve incluir Gram-positivos (incluindo MRSA, se suspeito), Gram-negativos e anaeróbios. Uma combinação comum é piperacilina-tazobactam (para Gram-negativos e anaeróbios) mais clindamicina (para inibição de toxinas e cobertura de Gram-positivos) e, se houver suspeita de MRSA, vancomicina ou daptomicina pode ser adicionada.
Sinais incluem dor intensa e desproporcional à lesão cutânea, rápida progressão, bolhas, crepitação, necrose tecidual, e sinais sistêmicos de sepse como hipotensão e disfunção orgânica, especialmente em pacientes de risco.
O desbridamento cirúrgico é a medida mais crucial, pois remove o tecido necrótico que serve de substrato para a proliferação bacteriana e impede a penetração de antibióticos, sendo fundamental para controlar a infecção.
A clindamicina inibe a produção de toxinas bacterianas (especialmente por Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus), o que é vital em infecções graves com componente toxêmico, além de ter boa penetração tecidual.
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