Fasciite Necrosante: Antibioticoterapia e Manejo Urgente

HSL Copacabana - Hospital São Lucas Copacabana (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Uma mulher de 32 anos é internada no hospital com queixa de dor na coxa direita. Ela é tratada empiricamente com oxacilina por via intravenosa para uma celulite. O médico que a admite observa que o grau de dor parece ser desproporcional à quantidade de celulite subjacente. Ao longo das próximas 24 horas, a paciente desenvolve choque séptico profundo, complicado por hipotensão, insuficiência renal aguda e evidência de coagulação intravascular disseminada. Uma tomografia computadorizada da perna direita demonstra uma coleção de líquido com gás na fáscia profunda da perna. Está prevista a evacuação cirúrgica emergente. Quais devem ser as alterações recomendadas na antibioticoterapia do paciente?

Alternativas

1. A) Continue a oxacilina e adicione clindamicina.
2. B) Continue a oxacilina e adicione clindamicina e gentamicina.
3. C) Interrompa a oxacilina e adicione clindamicina, vancomicina e gentamicina.
4. D) Interrompa a oxacilina e adicione piperacilina/tazobactam e vancomicina.
5. E) Interrompa a oxacilina e adicione vancomicina e vancomicina.

Pérola Clínica

Fasciite Necrosante: dor desproporcional + sinais sistêmicos graves + gás nos tecidos → ATB de amplo espectro + desbridamento cirúrgico urgente.

Resumo-Chave

O quadro clínico de dor desproporcional, choque séptico, CIVD e gás nos tecidos moles é altamente sugestivo de fasciite necrosante, uma emergência cirúrgica. A oxacilina é insuficiente. É necessária uma cobertura antibiótica de amplo espectro para gram-positivos (incluindo MRSA, com vancomicina) e gram-negativos/anaeróbios (com piperacilina/tazobactam).

Contexto Educacional

A fasciite necrosante é uma infecção bacteriana grave e rapidamente progressiva dos tecidos moles, que se espalha ao longo dos planos fasciais, causando necrose tecidual extensa. É uma emergência médica e cirúrgica, com alta morbidade e mortalidade. A suspeita clínica surge com dor desproporcional, sinais de toxicidade sistêmica, e achados como bolhas, crepitação ou gás nos tecidos em exames de imagem. O tratamento da fasciite necrosante exige uma abordagem agressiva e multifacetada. O desbridamento cirúrgico emergencial é a medida mais importante, devendo ser realizado o mais rápido possível para remover todo o tecido necrótico. A antibioticoterapia empírica deve ser de amplo espectro, cobrindo gram-positivos (incluindo MRSA), gram-negativos e anaeróbios. A combinação de vancomicina (para MRSA) e piperacilina/tazobactam (para gram-negativos e anaeróbios) é uma escolha comum e eficaz. Outras opções incluem carbapenêmicos com vancomicina ou clindamicina (para inibir a produção de toxinas). O suporte hemodinâmico para o choque séptico e o manejo da insuficiência renal e CIVD são igualmente cruciais para a sobrevida do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para fasciite necrosante em um quadro de celulite?

Sinais de alerta incluem dor desproporcional à lesão cutânea, rápida progressão, bolhas, crepitação, necrose, sinais de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão) e choque.

Por que a combinação de piperacilina/tazobactam e vancomicina é indicada na fasciite necrosante?

Piperacilina/tazobactam oferece cobertura para gram-negativos e anaeróbios, enquanto a vancomicina cobre gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), patógenos comuns na fasciite necrosante.

Qual a importância do desbridamento cirúrgico na fasciite necrosante?

O desbridamento cirúrgico emergencial é crucial para remover o tecido necrótico, reduzir a carga bacteriana e a produção de toxinas, sendo mais importante que a antibioticoterapia isolada para controlar a infecção e salvar a vida do paciente.

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