CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 58 anos, diabética e obesa, apresenta quadro de dor intensa em membro inferior esquerdo. Refere que há 2 dias iniciou quadro de edema e eritema em perna esquerda, acompanhado de bolhas e áreas de parestesia. Procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde, sendo prescrita cefalexina e orientações para tratamento domiciliar. Evoluiu hoje com aumento importante da intensidade da dor e piora do aspecto do membro. Nega febre. Ao exame físico, a paciente apresenta-se em REG, pálida, com fascies de dor, taquicárdica, levemente dispneica, afebril e normotensa. Apresenta perna e pé esquerdo com edema com cacifo, eritema, áreas enegrecidas na pele, bolhas hemorrágicas, algumas estouradas drenando conteúdo turvo e fétido. Leucograma: 15.000, Hemoglobina: 9g/dl, Proteína C reativa: 120mg/dl, glicemia capilar: 350mg/dl, creatinina: 2,5mg/dl. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:
Dor intensa desproporcional + bolhas hemorrágicas + necrose tecidual + fatores de risco (DM, obesidade) → Fasciíte Necrosante = desbridamento cirúrgico URGENTE.
O quadro clínico da paciente é altamente sugestivo de fasciíte necrosante, uma infecção grave e rapidamente progressiva das partes moles. O tratamento essencial e salvador é o desbridamento cirúrgico precoce e agressivo do tecido necrótico, além de antibioticoterapia de amplo espectro.
A fasciíte necrosante é uma infecção bacteriana grave e rapidamente progressiva das partes moles, que se espalha ao longo dos planos fasciais, causando necrose tecidual extensa. É uma emergência médica com alta morbimortalidade, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes mellitus, obesidade e imunossupressão, que são fatores de risco importantes. A fisiopatologia envolve a produção de toxinas bacterianas que causam trombose microvascular, isquemia e necrose tecidual. O diagnóstico é clínico, baseado em sinais como dor intensa desproporcional, edema, eritema, bolhas hemorrágicas, crepitação e sinais sistêmicos de sepse. A progressão rápida e a presença de áreas enegrecidas ou com conteúdo fétido são alarmantes. Exames laboratoriais mostram leucocitose, PCR elevado e disfunção orgânica. O tratamento é uma emergência cirúrgica. O desbridamento precoce, agressivo e extenso de todo o tecido necrótico e desvitalizado é o pilar do tratamento e tem impacto direto na sobrevida. A antibioticoterapia empírica deve ser de amplo espectro, cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios (ex: piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico + clindamicina). Múltiplos desbridamentos podem ser necessários.
Sinais de alerta incluem dor intensa desproporcional aos achados cutâneos, edema e eritema rapidamente progressivos, bolhas hemorrágicas, crepitação, áreas de necrose cutânea e sinais sistêmicos de sepse, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes.
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica do paciente, coleta de culturas, início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, desbridamento cirúrgico de urgência para remover todo o tecido necrótico.
O desbridamento cirúrgico é vital porque o tecido necrótico é um meio de cultura para bactérias e impede a penetração de antibióticos. A remoção agressiva e precoce do tecido desvitalizado é o fator mais importante para controlar a infecção e melhorar a sobrevida.
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