PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 33 anos tem histórico de 19 anos de diabetes tipo 2. Dependente de insulina, seu estado é complicado por neuropatia periférica, doença vascular periférica e doença renal crônica. Apresenta-se no pronto-socorro queixando-se de piora da dor e de inchaço no pé direito nos últimos três dias. A paciente tem histórico de deformidade de Charcot no pé direito, com uma ulceração crônica que foi tratada com desbridamentos semanais e cuidados com a ferida. Ela refere febres e calafrios. Ao exame, tem uma ulceração plantar de 1 cm × 1 cm × 3 cm de profundidade no mediopé. Há um forte mau cheiro e todo o seu pé está significativamente edemaciado e eritematoso, com dor significativa à palpação do mediopé e da perna. A mulher tem pulsos identificados no Doppler.\n\nQuando há suspeita de fasciíte necrosante, o desbridamento operatório imediato é indicado. Qual das seguintes opções é verdadeira em relação à exploração cirúrgica?
Suspeita de fasciíte necrosante → Emergência cirúrgica → Desbridamento imediato e agressivo.
A fasciíte necrosante é um diagnóstico clínico-cirúrgico. A presença de pus em 'água suja' e a ausência de resistência tecidual (teste do dedo) confirmam a necessidade de desbridamento.
A fasciíte necrosante é uma infecção profunda que envolve a fáscia superficial e o tecido subcutâneo. No contexto do pé diabético, como no caso da paciente com Charcot e úlcera crônica, a microbiota costuma ser polimicrobiana (Tipo I), envolvendo aeróbios e anaeróbios. A dor desproporcional ao exame físico e a rápida progressão do eritema são sinais de alerta precoces.\n\nO tratamento definitivo não é apenas antibiótico, mas sim o desbridamento cirúrgico exaustivo de todo o tecido desvitalizado. Frequentemente, o paciente precisa retornar ao centro cirúrgico em 24-48 horas para 're-look' e novos desbridamentos, pois a necrose pode continuar avançando nas margens. O suporte em UTI e a antibioticoterapia de amplo espectro (ex: Piperacilina/Tazobactam + Vancomicina + Clindamicina) são complementares à cirurgia.
O 'teste do dedo' (finger test) é uma manobra realizada durante a exploração cirúrgica inicial. Consiste em realizar uma pequena incisão até a fáscia profunda e tentar dissecar o tecido subcutâneo da fáscia com o dedo. Em tecidos saudáveis, há uma resistência firme. Na fasciíte necrosante, o dedo desliza facilmente devido à liquefação e necrose da fáscia, confirmando o diagnóstico de infecção necrosante de tecidos moles mesmo antes de resultados laboratoriais.
Durante a exploração cirúrgica de uma fasciíte necrosante, os cirurgiões encontram três sinais clássicos: 1) Edema acinzentado da fáscia com aparência necrótica e sem brilho; 2) Presença de um exsudato ralo, fétido e acinzentado, frequentemente descrito como 'água suja' ou 'água de lavagem de carne'; 3) Ausência de sangramento ativo dos tecidos necróticos e facilidade de separação dos planos teciduais.
A fasciíte necrosante é uma infecção galopante que pode progredir centímetros por hora. A trombose de pequenos vasos e a liberação de toxinas bacterianas causam isquemia tecidual secundária, independente do status vascular macroscópico. Adiar o desbridamento para realizar doppler ou angiotomografia aumenta drasticamente o risco de sepse incontrolável, perda do membro e óbito. A prioridade absoluta é o controle da fonte infecciosa através da cirurgia.
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