PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 33 anos tem histórico de 19 anos de diabetes tipo 2. Dependente de insulina, seu estado é complicado por neuropatia periférica, doença vascular periférica e doença renal crônica. Apresenta-se no pronto-socorro queixando-se de piora da dor e de inchaço no pé direito nos últimos três dias. A paciente tem histórico de deformidade de Charcot no pé direito, com uma ulceração crônica que foi tratada com desbridamentos semanais e cuidados com a ferida. Ela refere febres e calafrios. Ao exame, tem uma ulceração plantar de 1 cm × 1 cm × 3 cm de profundidade no mediopé. Há um forte mau cheiro e todo o seu pé está significativamente edemaciado e eritematoso, com dor significativa à palpação do mediopé e da perna. A mulher tem pulsos identificados no Doppler. Com relação às ferramentas de diagnóstico disponíveis, qual das seguintes opções é verdadeira?
Gás subcutâneo no RX → Presente em apenas ~25% das fasciítes necrosantes; sua ausência não exclui o diagnóstico.
O diagnóstico de fasciíte necrosante é eminentemente clínico e cirúrgico. Radiografias têm baixa sensibilidade para detectar gás, que ocorre em apenas um quarto dos casos.
A fasciíte necrosante é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade se o tratamento for retardado. Em pacientes diabéticos com neuropatia e doença vascular, os sinais inflamatórios podem ser mascarados, tornando o diagnóstico ainda mais desafiador. A fisiopatologia envolve a necrose da fáscia superficial e do tecido adiposo subjacente, frequentemente causada por uma flora polimicrobiana (Tipo I) ou por Streptococcus pyogenes (Tipo II). O padrão-ouro para diagnóstico e tratamento é a exploração cirúrgica imediata com desbridamento de tecidos desvitalizados. Exames de imagem como Tomografia Computadorizada têm maior sensibilidade que o RX (cerca de 90-100%), mas não devem atrasar a cirurgia em pacientes instáveis. O conhecimento das limitações dos exames complementares é vital para o manejo adequado dessas infecções graves.
A radiografia simples possui uma sensibilidade muito baixa para o diagnóstico de fasciíte necrosante, estimada em cerca de 25%. O achado clássico é a presença de gás nos tecidos moles (enfisema subcutâneo), que é altamente específico para infecções por germes produtores de gás (como Clostridium ou polimicrobianas), mas sua ausência não descarta a doença. Portanto, o médico não deve aguardar a visualização de gás no RX para indicar o desbridamento cirúrgico se a suspeita clínica for alta.
A escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) utiliza parâmetros laboratoriais (PCR, leucócitos, hemoglobina, sódio, creatinina e glicose) para estratificar o risco de fasciíte necrosante. Uma pontuação ≥ 6 sugere risco moderado, e ≥ 8 risco alto. No entanto, um escore baixo (como 4) não exclui a doença, apresentando um valor preditivo negativo insuficiente para descartar a exploração cirúrgica em casos clinicamente suspeitos. Ela deve ser uma ferramenta auxiliar, nunca substituta do julgamento clínico.
A diferenciação pode ser difícil nas fases iniciais, mas sinais de alerta para fasciíte ('red flags') incluem: dor desproporcional ao exame físico, edema que se estende além da área de eritema, presença de bolhas hemorrágicas, crepitação à palpação, anestesia cutânea local e rápida progressão dos sintomas. Além disso, a presença de instabilidade hemodinâmica ou sepse grave favorece o diagnóstico de infecção necrosante profunda em detrimento de uma celulite superficial.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo