PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 33 anos com história de 19 anos de diabetes dependente de insulina tipo 2 complicada por neuropatia periférica, doença vascular periférica e doença renal crônica chega ao pronto-socorro reclamando de piora da dor e inchaço no pé direito nos últimos 3 dias. Ela tem histórico de neuropatia de Charcot no pé direito com ulceração crônica que tem sido tratada com desbridamentos semanais e cuidado com as feridas. Ela refere febres e calafrios. Ao exame ela apresenta uma ulceração plantar do mediopé de 1x1x3 cm de profundidade. Há um forte odor desagradável e todo o pé está significativamente edemaciado e eritematoso, com dor significativa à palpação do mediopé e da perna. Ela apresenta Doppler com fluxo bifásico. Em relação à apresentação clínica, qual é VERDADEIRA?
Dor desproporcional aos achados físicos = Sinal cardinal de fasciíte necrosante.
A fasciíte necrosante é uma emergência cirúrgica onde a infecção progride rapidamente pela fáscia profunda. A dor intensa precede as alterações cutâneas visíveis e indica gravidade.
A fasciíte necrosante é uma infecção bacteriana devastadora que se espalha ao longo dos planos fasciais. Pode ser do Tipo I (polimicrobiana, comum em diabéticos e idosos) ou Tipo II (monomicrobiana, geralmente por Streptococcus pyogenes). A fisiopatologia envolve a liberação de toxinas bacterianas que causam trombose de vasos perfurantes, levando à necrose isquêmica da fáscia e gordura subcutânea. O diagnóstico precoce é difícil porque a pele sobrejacente pode parecer normal nos estágios iniciais, exceto pelo edema e eritema leve. O LRINEC score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) pode auxiliar, mas não substitui o julgamento clínico. A exploração cirúrgica imediata é o método definitivo para confirmar a suspeita e salvar o membro ou a vida do paciente.
Sinais tardios incluem bolhas hemorrágicas, crepitação (presença de gás no tecido), anestesia cutânea (devido à destruição de nervos superficiais) e necrose franca da pele com coloração azulada ou arroxeada. Quando esses sinais aparecem, a destruição tecidual profunda já é extensa e o prognóstico é reservado.
A celulite geralmente apresenta bordas bem definidas, calor e eritema, mas a dor é condizente com o aspecto visual e não há toxicidade sistêmica grave imediata. Na fasciíte, a dor é lancinante e desproporcional, o paciente apresenta sinais de sepse precocemente, e a progressão é medida em horas, não dias.
O tratamento baseia-se no tripé: estabilização hemodinâmica agressiva, antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para gram-positivos, negativos e anaeróbios) e, crucialmente, desbridamento cirúrgico precoce. O atraso na cirurgia é o principal fator determinante de mortalidade.
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