UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Mulher de 44 anos, diabética tipo 1, foi internada em unidade de terapia intensiva (UTI) com quadro de sepse grave. Ao exame físico, apresentava, em flanco esquerdo e dorso, área extensa de eritema, além de foco de necrose de pele, com saída de pequena quantidade de secreção seropurulenta. Observou-se também crepitação à palpação da área. A TC mostrou densificação dos tecidos da parede abdominal com presença de gás de permeio. Após as medidas de suporte clínico, a conduta indicada é:
Crepitação + Gás na TC + Sepse → Fasciíte Necrosante → Desbridamento Cirúrgico Imediato.
Infecções necrosantes de tecidos moles são emergências cirúrgicas onde o atraso no desbridamento aumenta drasticamente a mortalidade; o suporte clínico deve ser concomitante à cirurgia.
A fasciíte necrosante é uma infecção profunda e devastadora que progride ao longo das fáscias musculares. Em pacientes diabéticos, a imunossupressão relativa e a microvasculopatia facilitam a disseminação de patógenos polimicrobianos (Tipo I). O quadro clínico apresentado, com eritema, necrose, crepitação e evidência radiológica de gás, fecha o diagnóstico de uma emergência cirúrgica. O tratamento baseia-se no tripé: estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, o desbridamento cirúrgico agressivo. O atraso de poucas horas na abordagem cirúrgica está diretamente correlacionado com o aumento da mortalidade e perda de membros.
Embora o diagnóstico inicial possa ser sutil, sinais como dor desproporcional ao achado físico, crepitação à palpação (indicando gás produzido por anaeróbios), bolhas hemorrágicas, necrose cutânea e rápida progressão do eritema são altamente sugestivos. A presença de instabilidade hemodinâmica ou sepse em um paciente com infecção de tecidos moles deve sempre levantar a suspeita de fasciíte necrosante.
Nas infecções necrosantes, ocorre trombose de microvasos e destruição tecidual maciça, o que impede que os antibióticos sistêmicos atinjam o foco infeccioso em concentrações terapêuticas. O tecido necrótico atua como um meio de cultura para a proliferação bacteriana e liberação de toxinas. Portanto, apenas a remoção mecânica (desbridamento) de todo o tecido desvitalizado pode interromper a cascata inflamatória e controlar a fonte da sepse.
A TC é extremamente útil para confirmar a presença de gás nos planos fasciais, avaliar a extensão da infecção e identificar coleções profundas. No entanto, o diagnóstico de fasciíte necrosante é primariamente clínico e cirúrgico. Se a suspeita for alta e o paciente estiver instável, a cirurgia não deve ser retardada para a realização de exames de imagem complexos.
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