CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2016
As figuras abaixo representam a dextroversão (figura acima) e a convergência para perto (figura abaixo) de um paciente. Qual a localização neuroanatômica mais provável da lesão responsável por esses achados?
Oftalmoplegia internuclear: falha na adução ipsilateral ao FLM lesado + convergência preservada.
A lesão do fascículo longitudinal medial (FLM) desconecta o núcleo do VI par (ponte) do núcleo do III par contralateral (mesencéfalo), impedindo a adução no olhar horizontal, mas poupando a convergência.
A oftalmoplegia internuclear (OIN) é um achado clássico na neurologia e oftalmologia que exige conhecimento preciso da anatomia do tronco encefálico. O fascículo longitudinal medial (FLM) atua como uma 'ponte' de alta velocidade que permite que os olhos se movam juntos horizontalmente. Quando o FLM é lesionado, o sinal para o reto medial aduzir não chega a tempo ou não chega de forma alguma. Clinicamente, o diagnóstico é feito observando-se o paciente tentar olhar para o lado oposto à lesão: o olho que deveria aduzir falha, e o olho que abduz apresenta nistagmo (uma tentativa compensatória do sistema nervoso). A preservação da convergência é o sinal patognomônico que diferencia a OIN de uma paralisia isolada do nervo oculomotor, sendo essencial para o raciocínio clínico em exames de residência e na prática neurológica.
A oftalmoplegia internuclear é caracterizada pela incapacidade ou lentidão na adução do olho ipsilateral à lesão durante o olhar horizontal conjugado, acompanhada de nistagmo de abdução no olho contralateral. É causada por uma lesão no fascículo longitudinal medial (FLM), que é a via de comunicação entre o núcleo do nervo abducente (VI par) em um lado da ponte e o subnúcleo do músculo reto medial do nervo oculomotor (III par) no mesencéfalo contralateral. Em jovens, a causa mais comum é a esclerose múltipla, enquanto em idosos predominam as causas isquêmicas (AVC).
A convergência é preservada porque a via neurológica que comanda a adução dos olhos para perto (reflexo de acomodação/convergência) é diferente da via do olhar horizontal conjugado. Enquanto o olhar horizontal depende do fascículo longitudinal medial para coordenar o reto lateral de um olho com o reto medial do outro, a convergência é mediada por centros supranucleares no mesencéfalo que enviam sinais diretamente aos núcleos do III par, sem passar obrigatoriamente pelo FLM. Portanto, a integridade da convergência ajuda a localizar a lesão no tronco encefálico.
As causas variam significativamente com a idade do paciente. Em pacientes jovens, a oftalmoplegia internuclear bilateral é altamente sugestiva de esclerose múltipla (desmielinização). Em pacientes mais velhos, a causa mais frequente é o acidente vascular cerebral isquêmico afetando pequenos ramos da artéria basilar que suprem o tegmento da ponte ou mesencéfalo. Outras causas menos comuns incluem tumores de tronco encefálico, traumas cranioencefálicos, infecções (como neurossífilis) ou encefalopatia de Wernicke.
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