UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2026
Em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), dá entrada uma mulher de 68 anos, diabética, asmática, com osteopenia, doença arterial periférica, HAS, insuficiência renal (taxa de filtração glomerular = 25 mL/min/1,73 m²), em uso de metformina 2 g/dia, glibenclamida 20 mg/dia, AAS, cilostazol 100 mg 2x/dia, enalapril 10 mg 2x/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, sinvastatina 40 mg à noite, fumarato de formoterol hidratado + budesonida 12/400 microgramas 2x/dia inalável, omeprazol 40 mg/dia e bifosfanado. Ela se queixa de só conseguir dormir sentada, cansaço, inchaço nas pernas e na barriga e veias aumentadas no pescoço. Refere que tudo piorou após ter iniciado cilostazol. Diante desse quadro, é feita uma dose de furosemida venosa. Após a melhora da paciente, a liberação é realizada com a prescrição de carvedilol 3,125 mg 2x/dia, espironolactona, furosemida 40 mg pela manhã e mantidas as outras medicações. A paciente retorna no dia seguinte, na parte da manhã, com dispneia importante e sibilos, além de estar hipotensa. É realizado um Eletrocardiograma (ECG) que revela alteração da condução e, após alguns minutos, a paciente vem a óbito. Em relação ao caso descrito, as drogas usadas que podem ter piorado a situação clínica da paciente, inclusive levando ao óbito, são:
Cilostazol na IC + Metformina/Espironolactona na DRC < 30 + Carvedilol na Asma = Erro Fatal.
O manejo de pacientes complexos exige atenção às contraindicações absolutas: Cilostazol aumenta mortalidade na IC, Metformina e Espironolactona são proibidas em DRC estágio 4/5, e Carvedilol pode causar broncoespasmo fatal em asmáticos.
Este caso clínico ilustra a importância da revisão farmacológica em pacientes com múltiplas comorbidades. A paciente apresentava Insuficiência Renal Crônica estágio 4 (TFG 25), o que contraindica formalmente a Metformina (risco de acidose lática) e a Espironolactona (risco de hipercalemia). Além disso, o uso de Cilostazol para doença arterial periférica é um erro grave na presença de Insuficiência Cardíaca, pois inibidores da PDE3 aumentam a mortalidade súbita. A descompensação final foi provavelmente precipitada pelo Carvedilol, que apesar de ser pilar no tratamento da IC, é contraindicado em pacientes com asma sintomática ou broncoespasmo, levando à insuficiência respiratória aguda e óbito. O conhecimento das contraindicações absolutas é vital para a segurança do paciente e para o sucesso em provas de residência médica.
O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase III. Medicamentos desta classe demonstraram aumentar a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca de qualquer gravidade, devido ao risco de arritmias ventriculares e piora da função miocárdica, sendo estritamente contraindicados pela NYHA e diretrizes brasileiras.
A metformina deve ser suspensa se a Taxa de Filtração Glomerular (TFG) for inferior a 30 mL/min/1,73 m² devido ao risco elevado de acidose lática. A espironolactona também é contraindicada com TFG < 30 mL/min ou potássio > 5,0 mEq/L pelo risco de hipercalemia grave e arritmias fatais.
Betabloqueadores não seletivos (como propranolol) e mesmo os de ação mista (como carvedilol) podem induzir broncoespasmo grave em pacientes com asma. Em casos de necessidade absoluta na IC, prefere-se betabloqueadores cardiosseletivos (bisoprolol, metoprolol, nebivolol) em doses baixas e sob monitorização estrita.
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