MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 58 anos, pesando 90 kg, é admitido na Unidade de Terapia Intensiva após laparotomia de urgência por peritonite fecal secundária a diverticulite perfurada (estadiamento Hinchey IV). No pós-operatório imediato, o paciente apresenta-se sedado e intubado, com febre de 39,2 °C, frequência cardíaca de 130 bpm e pressão arterial de 82/46 mmHg. Foi iniciada ressuscitação volêmica com 2.500 mL de Ringer Lactato, porém o paciente permanece hipotenso, sendo necessária a introdução de noradrenalina a 0,35 mcg/kg/min para manter a pressão arterial média em 65 mmHg. Os exames laboratoriais revelam creatinina de 2,2 mg/dL (valor basal pré-operatório de 0,8 mg/dL) e lactato sérico de 4,8 mmol/L. A equipe decide iniciar terapia antimicrobiana empírica com piperacilina/tazobactam. Com base nos princípios de farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD) aplicados ao paciente em choque séptico, a estratégia de administração mais adequada para este antimicrobiano é:
Sepse → ↑Vd + Alteração Renal → Dose de ataque plena + Infusão estendida (T > MIC).
No choque séptico, o aumento do volume de distribuição exige dose de ataque plena para atingir o alvo terapêutico rapidamente, enquanto a infusão estendida otimiza o tempo acima da MIC para beta-lactâmicos.
A gestão de antimicrobianos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) exige uma compreensão profunda das alterações fisiopatológicas causadas pela resposta inflamatória sistêmica. A sepse altera drasticamente o volume de distribuição (Vd) e o clearance de creatinina, tornando as doses padronizadas muitas vezes inadequadas. Para drogas hidrofílicas como os beta-lactâmicos, o desafio é duplo: garantir uma concentração inicial rápida e manter a exposição ao longo do tempo. Evidências atuais sugerem que a estratégia de 'Loading Dose' seguida de infusão prolongada reduz a mortalidade em pacientes com escores de gravidade elevados. Além disso, a monitorização terapêutica de fármacos, quando disponível, é a ferramenta ideal para guiar esses ajustes, garantindo que a toxicidade seja minimizada sem comprometer a eficácia bactericida necessária para o controle do foco infeccioso abdominal complexo.
No choque séptico, ocorre um aumento significativo do volume de distribuição (Vd) devido ao extravasamento capilar e à ressuscitação volêmica agressiva. A dose de ataque é calculada com base no Vd e não na depuração renal. Reduzir essa dose inicial impede que o fármaco atinja concentrações plasmáticas eficazes rapidamente, o que aumenta a mortalidade. O ajuste pela função renal deve ser realizado apenas nas doses de manutenção, após o estado de equilíbrio ser atingido.
A Piperacilina/Tazobactam é um antibiótico tempo-dependente, cujo parâmetro de eficácia (PK/PD) é o tempo em que a concentração livre da droga permanece acima da Concentração Inibitória Mínima (T > MIC). Em pacientes críticos com clearance aumentado ou patógenos com MICs mais elevadas, a infusão estendida (geralmente por 3 a 4 horas) ou contínua maximiza esse tempo, melhorando o desfecho clínico e a cura bacteriológica em comparação ao bólus tradicional.
Nas fases iniciais do choque séptico, alguns pacientes podem apresentar um estado hiperdinâmico com aumento do débito cardíaco, o que pode levar à Depuração Renal Aumentada (ARC - Augmented Renal Clearance). Isso resulta em uma eliminação mais rápida de fármacos hidrofílicos, como os beta-lactâmicos, exigindo doses mais frequentes ou infusões contínuas para manter os níveis terapêuticos e evitar falha no tratamento.
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