UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2020
Vítima de trauma abdominal por arma branca há 12 horas. Ferimento por punhal no hipocôndrio direito na linha axilar anterior. Ao exame paciente encontra-se estável com PA 110/70mmhg, pulso cheio com frequência de 85bpm. Eupnéico. Consciente. Abdômen com dor discreta à palpação. TC abdominal revela lesão envolvendo cápsula e chegando a 3cm de profundidade no parênquima hepático. Foi adotada uma conduta inicial conservadora. Algumas horas após, evoluiu com intensificação da dor abdominal com reação à descompressão. O quadro hemodinâmico, porém permanece estável. Qual a melhor conduta?
Trauma abdominal: sinais de peritonite (dor intensa, descompressão brusca) = falha do tratamento conservador → Laparotomia exploradora.
Embora o tratamento conservador seja uma opção inicial para lesões hepáticas em pacientes hemodinamicamente estáveis, a presença de sinais de peritonite, como dor abdominal intensa e descompressão brusca, indica falha do manejo conservador e a necessidade de intervenção cirúrgica imediata (laparotomia exploradora) para controle da fonte e reparo de lesões.
O manejo do trauma abdominal é um desafio complexo na emergência, exigindo avaliação rápida e decisões precisas. Em casos de trauma abdominal penetrante, como por arma branca, a exploração cirúrgica é frequentemente indicada. No entanto, para lesões de órgãos sólidos, como o fígado, em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite, o tratamento conservador tem se tornado uma opção cada vez mais aceita, com taxas de sucesso elevadas. O paciente descrito inicialmente preenchia os critérios para manejo conservador, com estabilidade hemodinâmica e dor discreta. No entanto, a evolução com intensificação da dor abdominal e reação à descompressão brusca são sinais inequívocos de irritação peritoneal, indicando uma falha do tratamento conservador. Mesmo com a manutenção da estabilidade hemodinâmica, a presença de peritonite sugere uma lesão intra-abdominal que está progredindo, como extravasamento de bile, sangramento contínuo ou infecção, que necessita de intervenção. Nesse cenário, a laparotomia exploradora é a melhor conduta. Ela permite a visualização direta da cavidade abdominal, identificação da fonte da irritação peritoneal e reparo definitivo da lesão. Atrasar a cirurgia em face de sinais de peritonite pode levar a complicações graves, como sepse, abscesso intra-abdominal e aumento da morbimortalidade. É fundamental que o residente saiba reconhecer os sinais de falha do tratamento conservador para indicar a cirurgia no momento certo.
O tratamento conservador é indicado para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite, com lesões hepáticas de baixo grau (geralmente I a III) e sem outras lesões abdominais que exijam cirurgia. A monitorização rigorosa é fundamental.
Sinais de falha incluem instabilidade hemodinâmica persistente, sinais de peritonite (dor abdominal progressiva, descompressão brusca, rigidez), aumento da necessidade transfusional, sangramento ativo ou extravasamento biliar em exames de imagem subsequentes.
A laparoscopia pode ser útil em traumas penetrantes selecionados, especialmente para avaliar a penetração peritoneal e lesões diafragmaticas, ou para lesões de baixo grau em pacientes estáveis. No entanto, em casos de peritonite ou instabilidade, a laparotomia é preferível.
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