Sífilis: Como Identificar e Tratar Falha Terapêutica

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

M., 36 anos, homem, comparece à consulta de seguimento devido à sífilis; há 6 meses realizou tratamento com 3 doses de penicilina benzatina (2.400.000 UI por semana durante 3 semanas) e faz acompanhamento com VDRL trimestral. Os valores de VDRL detectados nos exames foram os seguintes:Diagnóstico de sífilis: VDRL 1/128 (realizado tratamento corretamente com 3 doses de Penicilina benzatina)3º. Mês pós-tratamento: VDRL 1/326º. Mês pós-tratamento: VDRL 1/8O paciente não realizou seu VDRL do 9º. Mês, retornando para consulta apenas no 12º. Mês após o tratamento inicial, com valor de VDRL de 1/64.Considerado o padrão de VDRL da consulta mais recente, qual a melhor conduta a ser tomada?

Alternativas

1. A) Deve ser mantido o acompanhamento com VDRL trimestral, uma vez que se trata de cicatriz sorológica.
2. B) O acompanhamento deve ser feito mensalmente, sendo tratado novamente caso haja um valor semelhante.
3. C) Houve falha terapêutica, sendo indicado doxiciclina por via oral durante 30 dias.
4. D) A elevação de duas ou mais titulações durante o seguimento significa necessidade de retratamento com Penicilina Benzatina no mesmo esquema de 3 doses, uma por semana, por 3 semanas (2.400.000 UI semanal).

Pérola Clínica

Sífilis: ↑ 2 ou + titulações VDRL pós-tratamento = falha terapêutica → retratar com penicilina benzatina.

Resumo-Chave

A elevação de duas ou mais titulações do VDRL após o tratamento inicial da sífilis, como de 1/8 para 1/64, indica falha terapêutica. Nesses casos, o paciente deve ser retratado com o mesmo esquema de penicilina benzatina, geralmente 3 doses semanais.

Contexto Educacional

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pelo Treponema pallidum, com alta prevalência e importância clínica devido às suas diversas fases e complicações. O diagnóstico e o seguimento são feitos principalmente por testes não treponêmicos como o VDRL, que quantifica a atividade da doença. É crucial para residentes entenderem a interpretação desses testes no acompanhamento pós-tratamento. A fisiopatologia da sífilis envolve a invasão do T. pallidum em diversos tecidos, gerando uma resposta imune que é detectada pelo VDRL. Após o tratamento adequado com penicilina benzatina, espera-se uma queda progressiva dos títulos. A ausência dessa queda ou, mais criticamente, a elevação de duas ou mais titulações, sugere falha terapêutica ou reinfecção, exigindo uma reavaliação completa. O tratamento da sífilis é baseado na penicilina benzatina, sendo o esquema de 3 doses para sífilis latente tardia ou de duração indeterminada. A falha terapêutica exige retratamento com o mesmo esquema, e a investigação de neurosífilis deve ser considerada, especialmente se houver sintomas neurológicos ou títulos persistentemente altos. O seguimento do VDRL é fundamental para monitorar a resposta e identificar precocemente falhas.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para falha terapêutica no tratamento da sífilis?

A falha terapêutica é definida pela elevação em duas ou mais titulações do VDRL (ex: de 1:8 para 1:32 ou 1:64) ou pela não redução de quatro titulações após 6-12 meses do tratamento, ou persistência de sintomas.

Qual a conduta em caso de falha terapêutica da sífilis?

Em caso de falha terapêutica, o paciente deve ser retratado com o mesmo esquema de penicilina benzatina (2.400.000 UI por semana, por 3 semanas), após exclusão de neurosífilis.

Como diferenciar falha terapêutica de cicatriz sorológica na sífilis?

A cicatriz sorológica é a persistência de títulos baixos e estáveis do VDRL (ex: 1:1, 1:2, 1:4) após o tratamento, sem elevação. A falha terapêutica envolve um aumento significativo (≥2 diluições) ou ausência de queda esperada.

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