CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Menino de 3 anos de idade está internado em enfermaria para tratamento de pneumonia. Na radiografia de tórax de entrada há imagem compatível com pneumonia lobar em base direita. Foi prescrita ampicilina endovenosa. Está no quarto dia de internação apresentando febre e sem melhora do estado geral. No exame clínico, regular estado geral, descorado 1+/4+, hidratado. Frequência respiratória: 48 ipm, saturação de oxigênio em ar ambiente: 93%. Ausculta pulmonar com estertores finos em terço médio de hemitórax direito e murmúrios vesiculares diminuídos em base direita. O restante do exame clínico é normal. Qual é a conduta para o caso nesse momento?
Pneumonia pediátrica sem melhora após 48-72h de ATB → reavaliar diagnóstico/complicações, repetir RX tórax.
Em um caso de pneumonia pediátrica com febre persistente e ausência de melhora clínica após 4 dias de tratamento com antibiótico adequado, a primeira conduta é reavaliar o quadro, buscando complicações como derrame pleural, empiema ou abscesso pulmonar, o que é feito através de uma nova radiografia de tórax.
A pneumonia é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças, e seu manejo adequado é crucial. Em geral, espera-se uma melhora clínica significativa após 48 a 72 horas do início da antibioticoterapia. No entanto, a persistência de febre e a ausência de melhora do estado geral após 4 dias de tratamento, como no caso apresentado, indicam uma falha terapêutica ou a presença de complicações. Diante de uma pneumonia que não responde ao tratamento inicial, é imperativo reavaliar o paciente. As causas de falha terapêutica podem incluir resistência bacteriana ao antibiótico escolhido, diagnóstico etiológico incorreto (ex: infecção viral grave, tuberculose), ou, mais comumente em crianças, o desenvolvimento de complicações. As complicações mais frequentes da pneumonia pediátrica são o derrame pleural (parapneumônico ou empiema), abscesso pulmonar e pneumatocele. A diminuição do murmúrio vesicular em base direita, associada à persistência da febre, é um forte indício de derrame pleural. Nesse cenário, a conduta mais apropriada é repetir a radiografia de tórax. Este exame de imagem permitirá identificar ou confirmar a presença de derrame pleural, empiema ou outras alterações parenquimatosas que justifiquem a falta de resposta. A partir dos achados radiográficos, pode-se então decidir pela necessidade de toracocentese diagnóstica/terapêutica, drenagem torácica ou ajuste da antibioticoterapia, se houver evidência de resistência ou infecção por germes atípicos. Trocar o antibiótico sem uma reavaliação imagiológica pode atrasar o diagnóstico e tratamento de uma complicação.
A falha terapêutica é considerada quando não há melhora clínica (persistência de febre, taquipneia, piora do estado geral) após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico adequado, ou quando há piora do quadro inicial.
As complicações mais comuns incluem derrame pleural, empiema, abscesso pulmonar, pneumatocele, atelectasia e, menos frequentemente, sepse ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Repetir a radiografia de tórax é fundamental para identificar complicações como derrame pleural (que pode ser a causa da diminuição do murmúrio vesicular), empiema ou abscesso, que podem não ser evidentes no exame físico e exigem condutas específicas, como drenagem.
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