IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Homem de 54 anos de idade é admitido na unidade de emergência com queixa de dor precordial há 3 horas. Relata que a dor é em aperto, de grande intensidade (10/10), não relacionada a esforço físico, não melhorou com repouso, irradia para o membro superior esquerdo e se associa a sudorese profusa. Nega dispneia, lipotimia, síncope ou outros sintomas no momento. Tem história prévia de HAS e DM do tipo 2, além de ser tabagista ativo (30 maços/ano). Está em uso de losartana 100mg/dia, hidroclorotiazida 25mg/dia e metformina XR 2000mg/dia. Ao exame, apresenta FC de 96 bpm; PA de 160x90mmHg; FR de 26 ipm e SpO2 de 93% em ar ambiente. Além disso, apresenta creptos em base de ambos os hemitórax. Exame cardíaco e dos demais sistemas sem alterações. Foi solicitado um eletrocardiograma de 12 derivações durante a admissão, que pode ser visto a seguir, na figura 1:Após a visualização da alteração eletrocardiográfica, foi indicada a realização de fibrinólise, a qual foi iniciada após 25 minutos da admissão. O paciente foi mantido em observação na sala de emergência, com reavaliação clínica e realização de ECG seriado a cada 30 minutos após a fibrinólise. Na reavaliação após 90 minutos da fibrinólise, o paciente mantinha o quadro de dor torácica, agora de intensidade 8/10, a despeito do uso de doses crescentes de nitroglicerina por via venosa (dose atual de 20mcg/min). Ao exame, apresentava FC de 87bpm; PA de 140x90mmHg; FR de 22ipm e SpO2 de 93% em ar ambiente. O ECG obtido neste momento pode ser visto a seguir, na figura 2 (página ao lado):Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
IAMCSST pós-fibrinólise sem critérios de reperfusão (dor persistente, supra ST >50%) → Angioplastia de resgate IMEDIATA.
Em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) submetidos à fibrinólise, a persistência de dor torácica e/ou a ausência de resolução do supradesnivelamento do ST em mais de 50% após 60-90 minutos indicam falha de reperfusão. Nesses casos, a conduta correta é o encaminhamento imediato para angioplastia de resgate, pois a reperfusão mecânica é essencial para salvar o miocárdio.
O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) é uma emergência cardiovascular que exige reperfusão coronariana imediata para salvar o miocárdio e melhorar o prognóstico. As duas principais estratégias de reperfusão são a angioplastia primária (PCI) e a fibrinólise. A escolha depende da disponibilidade e do tempo até o cateterismo cardíaco. Quando a fibrinólise é a terapia de reperfusão inicial, é crucial monitorar de perto o paciente para avaliar o sucesso do procedimento. Os critérios de reperfusão incluem alívio da dor torácica, resolução do supradesnivelamento do segmento ST em mais de 50% e, por vezes, a ocorrência de arritmias de reperfusão. A falha em atingir esses critérios dentro de 60 a 90 minutos após o início da fibrinólise indica que o vaso não foi reaberto adequadamente. Nesses casos de falha de reperfusão, a conduta padrão é o encaminhamento imediato para angioplastia de resgate (rescue PCI). A angioplastia de resgate é uma intervenção percutânea que visa restaurar o fluxo sanguíneo na artéria coronária ocluída, minimizando o dano miocárdico e melhorando os resultados clínicos. É fundamental que residentes e profissionais de emergência saibam identificar a falha da fibrinólise e agir prontamente para garantir a melhor chance de recuperação para o paciente.
Os critérios para avaliar o sucesso da fibrinólise incluem a resolução da dor torácica, a resolução do supradesnivelamento do segmento ST em mais de 50% na derivação com maior elevação inicial, e a ocorrência de arritmias de reperfusão, como o ritmo idioventricular acelerado. A ausência desses sinais indica falha de reperfusão.
A angioplastia de resgate é indicada imediatamente quando há falha de reperfusão após a fibrinólise, ou seja, se os critérios de sucesso da fibrinólise não forem atingidos dentro de 60 a 90 minutos após o início do trombolítico. A persistência de dor torácica e/ou supradesnivelamento do ST são os principais indicadores.
A angioplastia de resgate é realizada imediatamente após a falha da fibrinólise para restaurar o fluxo sanguíneo. A angioplastia facilitada (ou PCI facilitada) é a realização de PCI logo após a administração de um agente farmacológico (fibrinolítico ou antiplaquetário potente) com o objetivo de acelerar a reperfusão, mas essa estratégia não é mais recomendada rotineiramente devido a riscos aumentados.
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