CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2020
Dez dias após se realizar transplante penetrante de córnea devido a ceratopatia bolhosa do pseudofácico, o enxerto do paciente está epitelizado, a câmara anterior formada e ampla, ângulo aberto, porém a córnea apresenta edema moderado, dobras de Descemet e opacidade difusa. Qual a hipótese mais provável, dentre as abaixo, para explicar o quadro clínico?
Edema difuso e dobras de Descemet < 2 semanas pós-transplante sem inflamação → Falência Primária.
A falência primária do enxerto manifesta-se precocemente por edema estromal e opacidade difusa, resultando de disfunção endotelial do doador ou trauma cirúrgico, sem latência imunológica.
O transplante de córnea penetrante é o tratamento padrão para a ceratopatia bolhosa do pseudofácico quando a acuidade visual está comprometida. A falência primária representa uma das complicações precoces mais frustrantes, ligada à qualidade do endotélio doado. Este cenário exige que o residente diferencie causas mecânicas/biológicas de causas imunológicas. Enquanto a falência primária é um problema de 'bomba endotelial' desde o início, a rejeição é uma resposta mediada por células T contra antígenos do doador. O manejo clínico inicial foca em afastar glaucoma e inflamação, mas a persistência do edema após 2 a 4 semanas confirma a necessidade de intervenção cirúrgica.
A falência primária do enxerto é definida por um edema corneano persistente e opacidade que ocorre imediatamente após a cirurgia de transplante, geralmente evidente nos primeiros dias pós-operatórios. Diferente da rejeição, não há um período de transparência prévia. O quadro clínico é marcado por edema estromal moderado a grave, presença de dobras na membrana de Descemet e ausência de sinais inflamatórios intraoculares significativos que justificariam o edema. A causa principal é a viabilidade inadequada das células endoteliais do doador, que pode ser decorrente de problemas na preservação do tecido, trauma mecânico excessivo durante a manipulação cirúrgica ou características intrínsecas do tecido doado que impedem a deturgescência estromal.
A diferenciação baseia-se principalmente no tempo de aparecimento e nos sinais clínicos associados. A falência primária ocorre precocemente, quase sempre nas primeiras duas semanas, e o enxerto nunca chega a ficar totalmente transparente. Já a rejeição imunológica (alotransplante) requer um período de sensibilização do hospedeiro, ocorrendo raramente antes de 10 a 14 dias, com pico de incidência entre o primeiro e o segundo ano. Na rejeição, o paciente apresenta um período prévio de visão clara, seguido por início súbito de hiperemia ocular, precipitados ceráticos no endotélio (linha de Khodadoust), reação de câmara anterior e edema localizado ou difuso do enxerto anteriormente transparente.
Uma vez confirmado que o edema não é transitório (edema cirúrgico que regrediria em poucos dias) e que não há causas secundárias tratáveis (como hipertensão ocular grave ou toque vítreo-endotelial), o tratamento definitivo para a falência primária do enxerto é a realização de um novo transplante de córnea (retransplante). Como o tecido falido não possui capacidade de recuperação endotelial, a transparência não será restabelecida espontaneamente. O prognóstico para o novo transplante depende das condições do leito receptor, mas a falência primária isolada não aumenta necessariamente o risco de rejeição imunológica futura, a menos que o olho tenha se tornado mais inflamado ou vascularizado devido ao procedimento inicial falho.
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