Facoemulsificação em Olhos Pós-Vitrectomia e Alta Miopia

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2023

Enunciado

Um paciente alto míope foi submetido à vitrectomia, devido a descolamento de retina regmatogênico, não sendo necessário utilizar óleo de silicone. Após cerca de um ano, evoluiu com catarata.Sobre a cirurgia de facoemulsificação nesse caso, assinale a alternativa correta dentre as abaixo:

Alternativas

1. A) O bloqueio retrobulbar é preconizado, por apresentar menor risco de complicações.
2. B) Deve-se utilizar menor pressão de irrigação na câmara anterior, para evitar o deslocamento posterior do diafragma irido-cristaliniano.
3. C) A hidrodissecção e hidrodelineação devem ser realizadas de maneira mais rápida e com maior infusão de líquido.
4. D) Deve-se realizar a rotação do núcleo de maneira mais intensa, devido a existência de maior aderência do córtex à cápsula posterior.

Pérola Clínica

Pós-vitrectomia + Alta miopia → ↓ Pressão de irrigação para evitar aprofundamento excessivo da câmara anterior.

Resumo-Chave

Em olhos vitrectomizados, a ausência do vítreo remove o suporte posterior, facilitando o deslocamento do diafragma irido-cristaliniano sob pressão de irrigação, o que exige ajustes nos parâmetros da facoemulsificação.

Contexto Educacional

A facoemulsificação em olhos previamente vitrectomizados e com alta miopia é considerada um procedimento de maior complexidade. A ausência do vítreo altera a dinâmica de fluidos intraocular, tornando a profundidade da câmara anterior altamente dependente da pressão de irrigação. O cirurgião deve estar atento à 'síndrome de infusão reversa', onde o aprofundamento excessivo pode causar dor e dificultar o acesso ao núcleo. Além dos ajustes de pressão, a técnica de hidrodissecção deve ser cautelosa para evitar a síndrome de distensão do saco capsular ou roturas. A escolha da LIO e o planejamento anestésico também são cruciais; embora o bloqueio retrobulbar seja comum, muitos cirurgiões preferem anestesia tópica ou subtenoniana em altos míopes para evitar o risco de perfuração ocular em olhos com diâmetro axial aumentado e esclera fina.

Perguntas Frequentes

Por que a pressão de irrigação deve ser menor em olhos vitrectomizados?

Em olhos que passaram por vitrectomia via pars plana, o suporte estrutural fornecido pelo corpo vítreo foi removido. Durante a facoemulsificação, a infusão de líquido na câmara anterior exerce pressão sobre o diafragma irido-cristaliniano. Sem o contra-apoio do vítreo, esse diafragma pode se deslocar excessivamente para trás, resultando em uma câmara anterior extremamente profunda e instável, fenômeno conhecido como síndrome de infusão reversa ou bloqueio pupilar reverso. Ao reduzir a altura da garrafa de soro ou a pressão de irrigação da máquina, o cirurgião minimiza esse deslocamento, facilitando a manipulação instrumental, reduzindo o desconforto do paciente (especialmente sob anestesia tópica) e prevenindo o estresse zonular desnecessário.

Quais os riscos da alta miopia na cirurgia de catarata?

Pacientes com alta miopia apresentam desafios anatômicos específicos: olhos mais longos (maior comprimento axial), esclera mais fina e, frequentemente, fragilidade zonular. O risco de descolamento de retina regmatogênico no pós-operatório é significativamente maior do que na população geral. Além disso, a profundidade da câmara anterior pode dificultar a ergonomia cirúrgica. O cálculo da lente intraocular (LIO) também é mais complexo, exigindo fórmulas de quarta geração ou superiores (como Barrett Universal II ou Hill-RBF) para evitar surpresas refracionais. A presença de estafilomas posteriores pode dificultar a biometria ultrassônica, tornando a biometria óptica essencial para resultados precisos.

Como manejar o bloqueio pupilar reverso durante a facoemulsificação?

O bloqueio pupilar reverso ocorre quando a pressão na câmara anterior empurra a íris contra a cápsula anterior do cristalino, selando a passagem de fluido para a câmara posterior e aprofundando subitamente a câmara anterior. Para manejar essa situação, o cirurgião deve primeiro reduzir a pressão de irrigação. Uma manobra mecânica eficaz consiste em elevar suavemente a borda da íris com um segundo instrumento (como um gancho ou espátula) para permitir o equilíbrio de pressões entre as câmaras anterior e posterior. Isso faz com que a íris retorne à sua posição anatômica normal, estabilizando a profundidade da câmara e permitindo que a cirurgia prossiga com maior segurança e visibilidade.

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