CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2019
Criança de dois anos apresenta refração de +1,50 DE em ambos olhos, fundoscopia normal e exotropia intermitente do OD de 15 dioptrias prismáticas. Assinale a alternativa correta, sobre a prescrição de lentes divergentes:
Exotropia intermitente + AC/A alto → Lentes divergentes (overcorrection) estimulam a convergência acomodativa.
O uso de lentes negativas (divergentes) em crianças com exotropia intermitente visa induzir a acomodação, o que recruta a convergência acomodativa para ajudar no alinhamento ocular, especialmente se a relação AC/A for alta.
A exotropia intermitente é a forma mais comum de desvio divergente na infância, caracterizada por fases de alinhamento (ortotropia) e fases de desvio (exotropia), geralmente desencadeadas por cansaço, doença ou desatenção. O manejo clínico foca em fortalecer os mecanismos de fusão e controle do desvio. A manipulação óptica através de lentes divergentes aproveita a relação fisiológica entre o esforço de foco e o movimento de adução dos olhos. Ao prescrever lentes negativas, o oftalmologista busca utilizar a convergência acomodativa para 'puxar' os olhos para dentro. Esta abordagem é particularmente eficaz em casos onde o desvio é maior para longe do que para perto (tipo excesso de divergência) ou quando a relação AC/A é alta. Além das lentes, o tratamento pode incluir oclusão parcial para estimular a fusão e exercícios ortópticos, reservando-se a cirurgia para casos onde o controle sensorial está se deteriorando ou o ângulo do desvio é muito elevado e constante.
As lentes divergentes (negativas) deslocam o foco da imagem para trás da retina, forçando o sistema visual a realizar a acomodação para manter a nitidez. Devido à sincinésia acomodação-convergência, cada dioptria de acomodação induzida gera uma quantidade específica de convergência (convergência acomodativa). Em pacientes com exotropia intermitente, esse estímulo extra de convergência ajuda a neutralizar o desvio divergente, mantendo os olhos alinhados e favorecendo a binocularidade. Esta técnica é frequentemente chamada de 'overcorrection' negativa ou terapia de lentes negativas.
A relação AC/A (Accommodative Convergence/Accommodation) quantifica quantas dioptrias prismáticas de convergência são geradas para cada dioptria de acomodação realizada. Uma relação AC/A alta significa que um pequeno esforço acomodativo produz uma grande resposta de convergência. No tratamento da exotropia intermitente, pacientes com AC/A alto são os melhores candidatos ao uso de lentes divergentes, pois o estímulo acomodativo provocado pelas lentes resultará em uma convergência robusta, facilitando o controle do desvio sem exigir um esforço acomodativo excessivo que poderia causar astenopia.
Sim, embora pareça contra-intuitivo prescrever lentes negativas para quem tem hipermetropia (que exigiria lentes positivas), na exotropia intermitente o objetivo é terapêutico sobre o desvio motor. Se a hipermetropia for baixa (como +1,50 DE no caso), a prescrição de lentes negativas ou a redução da correção positiva 'hipocorreção' induz a acomodação necessária para ativar a convergência. O médico deve monitorar o risco de induzir ambliopia ou astenopia, mas em crianças pequenas com boa amplitude de acomodação, essa é uma estratégia válida para postergar ou evitar a cirurgia de estrabismo.
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