UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019
Homem, 60a, deu entrada no Pronto Socorro com dificuldade para comunicar-se pela dificuldade respiratória e extremidades arroxeadas e com confusão mental. Há uma semana começou com tosse e expectoração amarelada e vinha usando fluxos elevados de oxigênio devido a piora da dificuldade respiratória. Antecedentes Pessoais: Tabagismos 40 maços/ano, parou de fumar há 5 anos quando a começou a usar oxigenoterapia domiciliar. Gasometria arterial: pH= 7,27, paO₂= 65 mmHg, paCO²=77 mmHg, HCO³= 38mmol/L. É CORRETO AFIRMAR:
Exacerbação DPOC com hipercapnia e alteração sensorial → VNI é primeira linha, reavaliar em 1-2h. Evitar O2 em alto fluxo.
O paciente apresenta uma exacerbação grave da DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica aguda sobre crônica (pH 7,27, PaCO2 77). A alteração sensorial (confusão mental) é uma manifestação comum da hipercapnia grave. A ventilação não invasiva (VNI) é a conduta de escolha nesses casos, pois melhora a ventilação alveolar, reduz a PaCO2 e pode reverter a alteração do estado mental, evitando a intubação em muitos pacientes.
A exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um evento agudo caracterizado por piora dos sintomas respiratórios que requerem mudança na medicação habitual. Em casos graves, pode levar à insuficiência respiratória aguda, frequentemente hipercápnica, devido à falha da bomba ventilatória. Pacientes com DPOC crônica podem ter PaCO2 basal elevada, e uma exacerbação pode descompensar esse equilíbrio, resultando em acidose respiratória aguda sobre crônica. O caso clínico descreve um paciente com DPOC grave (tabagismo 40 maços/ano, oxigenoterapia domiciliar) apresentando piora respiratória, tosse produtiva, confusão mental e cianose. A gasometria arterial revela acidose respiratória grave (pH 7,27, PaCO2 77 mmHg, HCO3 38 mmol/L), confirmando a insuficiência respiratória hipercápnica. A confusão mental é uma manifestação direta da hipercapnia grave, que causa vasodilatação cerebral e aumento da pressão intracraniana, além de efeitos narcóticos no sistema nervoso central. A conduta correta para este cenário é a instituição de ventilação não invasiva (VNI). A VNI é a terapia de primeira linha para a insuficiência respiratória hipercápnica em exacerbações da DPOC, pois melhora a ventilação alveolar, reduz a PaCO2, diminui o trabalho respiratório e pode reverter a alteração do estado mental, evitando a necessidade de intubação orotraqueal em muitos casos. É crucial reavaliar o paciente em até 1-2 horas para verificar a resposta à VNI. O uso de oxigênio em alto fluxo deve ser evitado, pois pode piorar a hipercapnia ao suprimir o drive respiratório hipóxico e aumentar o espaço morto fisiológico.
Os sinais incluem dispneia intensa, uso de musculatura acessória, taquipneia, alteração do nível de consciência (confusão, sonolência), cianose e, na gasometria, pH baixo com PaCO2 elevada e HCO3 elevado (acidose respiratória aguda sobre crônica).
A VNI é indicada para pacientes com exacerbação grave da DPOC que apresentam acidose respiratória (pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg), dispneia grave com sinais de fadiga muscular respiratória ou trabalho respiratório aumentado, e alteração do nível de consciência leve a moderada devido à hipercapnia.
Contraindicações absolutas incluem parada cardiorrespiratória, instabilidade hemodinâmica grave, Glasgow < 8 (ou alteração grave do nível de consciência), aspiração maciça, trauma facial ou cirurgia de vias aéreas superiores recente, sangramento gastrointestinal ativo e incapacidade de proteger as vias aéreas.
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