INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2024
Paciente de 4 anos, 20kg, com histórico de dermatite atópica e asma, dá entrada na emergência com febre de 40 ºC, tosse e dispneia. Ao exame físico, a criança está em regular estado geral, vigil, interagindo com o examinador, normocorada, normohidratada, anictérica, acianótica, taquipneica em ar ambiente e com pulsos amplos. Nota-se tiragem de fúrcula e intercostal com tempo do aumento expiratório. Sinais vitais: PA: 90x60mmHg, FC = 140bpm, Tax 40oC, FR = 44irpm, SO2 92% em ar ambiente e tempo de enchimento capilar de 1 segundo. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular universalmente audível bilateralmente, estertores crepitantes em base de hemitórax direito (HTD) e sibilos difusos. Radiografia de tórax à beira leito demonstrou opacidade em base de HTD. Frente o caso a melhor conduta a ser instituída é:
Criança asmática com febre, dispneia, sibilos e pneumonia → tratar asma (broncodilatador, corticoide) + pneumonia (ATB) + oxigênio.
O quadro sugere uma exacerbação grave de asma (dispneia, tiragem, sibilos, tempo expiratório prolongado, hipoxemia) associada a uma pneumonia (febre alta, crepitantes, opacidade no RX). A conduta deve abordar ambas as condições: broncodilatador e corticoide para asma, antibiótico para pneumonia e oxigenoterapia para hipoxemia.
A criança apresenta um quadro complexo de exacerbação grave de asma, desencadeada ou complicada por uma pneumonia. A história de dermatite atópica e asma reforça a base atópica. A febre alta, tosse, dispneia, tiragem, tempo expiratório aumentado, sibilos difusos e crepitantes, juntamente com a hipoxemia (SO2 92%) e a opacidade no RX de tórax, indicam a coexistência de uma crise asmática grave e uma pneumonia adquirida na comunidade. O manejo inicial deve ser agressivo e simultâneo para ambas as condições. Para a crise asmática, são indicados broncodilatadores de curta ação (salbutamol) por via inalatória e corticosteroides sistêmicos (prednisolona oral ou metilprednisolona EV em casos mais graves) para reduzir a inflamação das vias aéreas. A oxigenoterapia é essencial para corrigir a hipoxemia, visando saturação acima de 92-94%, e a máscara de Venturi permite um controle mais preciso da fração inspirada de oxigênio (FiO2). Para a pneumonia, considerando a idade e a gravidade, a antibioticoterapia empírica é fundamental. A penicilina cristalina endovenosa é a escolha de primeira linha para pneumonia comunitária em crianças hospitalizadas, cobrindo o Streptococcus pneumoniae, o patógeno mais comum. A hidratação adequada também é importante, mas a prioridade é a oxigenação e o tratamento específico das vias aéreas e da infecção.
Sinais de gravidade incluem taquipneia acentuada, tiragem subcostal, intercostal e de fúrcula, batimento de asa de nariz, cianose, saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente, sibilos audíveis à distância ou ausência de sibilos (sinal de mau prognóstico) e alteração do nível de consciência.
Para pneumonia comunitária em crianças sem fatores de risco específicos e que necessitam de internação, a penicilina cristalina endovenosa é a primeira escolha, cobrindo os principais patógenos bacterianos como Streptococcus pneumoniae.
A oxigenoterapia é crucial devido à hipoxemia (SpO2 92% em ar ambiente). O objetivo é manter a saturação de oxigênio acima de 92-94%, utilizando dispositivos como máscara de Venturi para controle preciso da FiO2.
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