Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2021
Caso clínico 1A4-IIUma paciente de 71 anos de idade compareceu à emergência hospitalar com queixa de dispneia progressiva e piora da tosse produtiva havia três dias. Ela era tabagista de 50 anos/maço e morava só, sem limitações para a realização das atividades diárias habituais. Ela relatou ter sido internada em duas outras ocasiões neste mesmo ano, a despeito do uso regular de indacaterol associado ao glicopirrônio. Ao exame físico, apresentava: saturação de oxigênio em ar ambiente (SO2) de 87%, frequência respiratória de 31 irpm, pressão arterial de 108 mmHg × 62 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm e ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros. A ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular diminuído globalmente, com crepitações em bases. O restante do exame físico não apresentou mudanças significativas. Os exames laboratoriais na admissão revelaram: pH 7,31; pO2 90; pCo2 53; HCO3 24; BE 1 (gasometria arterial em ar ambiente); hemoglobina 12 g%; leucócitos 7200 com 1% bastonetes, 10% de eosinófilos e creatinina 1 mg/dL. A espirometria prévia demonstrou: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) = 48% do predito (após broncodilatador). Após três nebulizações com fenoterol e ipatrópio, evoluiu com discreta melhora da dispneia, SO2 de 89% e frequência respiratória de 29 irpm.No caso clínico 1A4-II, melhor conduta inicial a ser tomada é
DPOC exacerbada + Acidose (pH < 7,35) + Refratariedade inicial → Internação Hospitalar.
Pacientes com DPOC que apresentam sinais de gravidade (taquipneia, hipoxemia, acidose respiratória) e falha na resposta inicial ao broncodilatador necessitam de suporte hospitalar.
A exacerbação da DPOC é definida como um agravamento agudo dos sintomas respiratórios que resulta em terapia adicional. No caso clínico apresentado, a paciente possui critérios claros de gravidade: taquipneia (31 irpm), hipoxemia (SpO2 87%), acidose respiratória (pH 7,31) e falha na resposta inicial às nebulizações com fenoterol e ipatrópio. A conduta de internação é mandatória para monitorização contínua, administração de oxigenoterapia controlada, corticoterapia sistêmica, antibioticoterapia (se houver sinais de infecção) e consideração de VNI. O histórico de múltiplas internações no mesmo ano e o uso prévio de LAMA/LABA (indacaterol/glicopirrônio) indicam uma paciente de alto risco (Grupo E na classificação GOLD atualizada). A eosinofilia de 10% reforça a indicação de corticosteroides sistêmicos no manejo agudo e a revisão do esquema inalatório para inclusão de corticoide inalatório (terapia tripla) após a estabilização.
Os critérios incluem: aumento súbito da intensidade dos sintomas (como dispneia de repouso), insuficiência respiratória aguda (frequência respiratória elevada, saturação de oxigênio baixa), presença de acidose respiratória na gasometria arterial (pH < 7,35), comorbidades graves descompensadas (insuficiência cardíaca, arritmias), falha no tratamento ambulatorial inicial e falta de suporte social em casa.
A paciente apresenta pH 7,31 (acidemia) e pCO2 53 mmHg (hipercapnia), configurando uma acidose respiratória aguda ou crônica agudizada. O HCO3 de 24 mEq/L sugere que não houve tempo para compensação renal metabólica significativa, indicando um evento agudo. Esse achado é um marcador clássico de gravidade na exacerbação da DPOC e indica a necessidade de suporte ventilatório, preferencialmente Ventilação Não Invasiva (VNI).
A presença de eosinofilia periférica (neste caso, 10%) em pacientes com DPOC é um biomarcador que sugere uma melhor resposta ao uso de corticosteroides sistêmicos durante a exacerbação e também pode orientar a terapia de manutenção com corticosteroides inalatórios (CI). Pacientes com perfil eosinofílico tendem a ter exacerbações mais frequentes, mas respondem bem à terapia anti-inflamatória esteroidal.
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