Manejo da Exacerbação de DPOC e Falha de VNI

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 62a, 60 Kg, admitido no setor de Emergência por insuficiência respiratória aguda secundária a DPOC exacerbado. Antecedentes pessoais: DPOC com exacerbações frequentes. Medicamentos em uso: vilanterol, umeclidineo e fluticasona. Exame físico na admissão: FR = 29 irpm, oximetria de pulso = 85% (ar ambiente). Gasometria arterial na admissão (ar ambiente): pH = 7,15, PaO2 = 49 mmHg, PaCO2 = 80 mmHg, HCO3 = 30 mEq/L, BE = +2 mEq/L. Foi iniciado antibioticoterapia, corticoide sistêmico, salbutamol, brometo de ipratrópio e 1h de ventilação não invasiva (VNI), com pressão de suporte = 14 cmH2O e PEEP = 8cmH2O. Após 1 hora de VNI, paciente apresenta: FR = 28 irpm, oximetria de pulso = 90% e nova gasometria: pH = 7,17, PaO2 = 61 mmHg, PaCO2 = 78 mmHg, HCO3 = 30 mEq/L, BE = +2 mEq/L. A conduta é:

Alternativas

1. A) Reduzir a pressão de suporte para 12cmH2O e PEEP para 6cmH2O.
2. B) Aumentar pressão de suporte para 16cmH2O e manter PEEP.
3. C) Intubação orotraqueal.
4. D) Sulfato de magnésio e terbutalina.

Pérola Clínica

Falha da VNI após 1h (pH < 7.25 ou PaCO2 persistente) → Intubação (IOT).

Resumo-Chave

A VNI é padrão-ouro na exacerbação de DPOC com acidose. Se após 1-2h o pH não melhorar ou houver piora clínica/gasométrica, a intubação não deve ser retardada.

Contexto Educacional

A exacerbação do DPOC frequentemente cursa com fadiga da musculatura respiratória e acidose hipercápnica. A VNI reduz o trabalho respiratório e melhora a troca gasosa. No entanto, cerca de 15-25% dos pacientes falham na VNI. O reconhecimento precoce dessa falha (através da gasometria de controle em 1h) é crucial para proceder à ventilação invasiva de forma segura.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios de sucesso da VNI no DPOC?

O sucesso é indicado pela redução da frequência respiratória, melhora do conforto respiratório e, fundamentalmente, melhora do pH (> 7.30) e redução da PaCO2 nas primeiras 1 a 2 horas de uso.

Quando considerar que a VNI falhou?

A falha é definida pela persistência ou piora da acidose (pH < 7.25), instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, incapacidade de manejar secreções ou intolerância ao dispositivo após uma tentativa inicial adequada.

Por que não apenas aumentar a pressão na VNI?

Embora ajustes possam ser feitos, pressões de suporte muito elevadas (> 20 cmH2O) aumentam o risco de vazamentos, aerofagia e assincronia, muitas vezes sem resolver a falha ventilatória subjacente em pacientes graves.

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