INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Uma criança com 6 anos é atendida em uma emergência pediátrica devido a sibilância e desconforto respiratório que, segundo relato da mãe, começou há 3 dias, sem febre e sem história de anafilaxia. Registra-se que, há 2 dias, passou a usar prednisona via oral (40 mg/dia), salbutamol via máscara e espaçador (4 jatos de 6 em 6 horas).Ao exame clínico inicial, nota-se que a criança está ativa e reativa, respondendo verbalmente e de forma adequada às solicitações, com frequência respiratória de 40 irpm, com tiragem intercostal e de fúrcula e com presença de sibilos difusos na ausculta pulmonar. À ausculta cardíaca, ela apresenta taquicardia, com frequência cardíaca de 130 bpm e com pressão arterial de 130 x 60 mmHg. Verifica-se, também, saturação de O2 de 92% em ar ambiente, PaO2 de 60 mmHg e PaCO2 < 40 mmHg.Durante o registro da história clínica e a realização do exame físico e da monitorização, foi administrado salbutamol (3 doses, sendo 4 jatos de 20 em 20 minutos), brometo de ipatrópio (20 gotas por nebulização, dose única) e metilprednisolona IV (2 mg/Kg). Na reavaliação, após uma hora, constatou-se que a criança mantinha o desconforto respiratório (tiragem intercostal e de fúrcula), sibilos difusos, saturação de O2 de 89% em ar ambiente, PaO2 de 55 mmHg e PaCO2 de 40 mmHg.Considerando o caso apresentado, faça o que se pede nos itens a seguir.a) Classifique a gravidade da exacerbação e cite quatro achados que justifiquem sua resposta. (valor: 3,0 pontos)b) Considerando a classificação da gravidade da exacerbação e a resposta ao tratamento já realizado, cite cinco propedêuticas a serem aplicadas nesse momento. (valor: 3,5 pontos)c) Cite cinco fatores de risco que podem contribuir para exacerbação da asma. (valor: 3,5 pontos)
Saturação < 92% + PaCO2 normal/alta na crise de asma → Sinais de exaustão e gravidade iminente.
A manutenção de desconforto respiratório e hipoxemia após terapia inicial padrão indica exacerbação grave/muito grave, exigindo escalonamento terapêutico imediato.
A asma é a doença crônica mais comum na infância. O reconhecimento precoce da crise grave é vital para reduzir a mortalidade. O manejo baseia-se no uso de broncodilatadores de curta ação e corticoides sistêmicos. Em casos refratários, o sulfato de magnésio atua bloqueando canais de cálcio e promovendo relaxamento da musculatura lisa brônquica. A gasometria arterial é uma ferramenta útil, onde a 'pseudonormalização' da PaCO2 é um sinal de alerta crítico para insuficiência respiratória iminente por exaustão da musculatura respiratória.
A criança apresenta uma exacerbação grave (ou muito grave/ameaçadora à vida). Os achados que justificam são: saturação de O2 persistente abaixo de 92% (chegando a 89%), presença de tiragens importantes (intercostal e fúrcula), incapacidade de melhora após tratamento inicial agressivo (beta-2 e corticoide) e a normalização da PaCO2 (40 mmHg) em vigência de taquipneia, o que sugere fadiga muscular respiratória iminente.
Diante da refratariedade, as condutas incluem: 1) Administração de Sulfato de Magnésio IV (40-50 mg/kg); 2) Oxigenoterapia para manter SatO2 > 94%; 3) Considerar Beta-2 agonista contínuo ou IV; 4) Avaliar necessidade de suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou invasivo; 5) Monitorização contínua em ambiente de terapia intensiva (UTI).
Fatores de risco incluem: história de internação em UTI ou intubação prévia por asma, uso frequente de corticoide oral no último ano, má adesão ao tratamento de manutenção (corticoide inalatório), uso excessivo de SABA (>1 frasco/mês), comorbidades (alergia alimentar, obesidade) e exposição contínua a alérgenos ou tabagismo passivo.
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