TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere uma mulher, 35 anos de idade, asmática, uso domiciliar de Beta-agonista inalatório nas crises e betametasona inalatório. Iniciou com febre há três dias, tosse produtiva e, hoje, exacerbação da asma com atendimento na urgência. Apresenta-se taquidispneica, com utilização de músculos acessórios, murmúrio vesicular abolido, cianose de extremidades. Não consegue falar bem devido ao cansaço e refere tonteira. Solicitado RX de tórax (hiperinsuflação e pneumonia basal direita), gasometria (PaO, < 60 mmHg e PaCO2, 50 mmHg). Iniciado tratamento com O2 sob máscara facial, Beta2 agonista com brometo de ipratrópio de 10 em 10 minutos e corticoide. Nesse caso, qual é o próximo passo do tratamento, caso não haja melhora do quadro, antes da indicação de intubação traqueal?
Asma grave + PaCO2 ↑ + exaustão → VNI como ponte para evitar IOT em ambiente monitorado.
A hipercapnia na asma indica falência respiratória iminente por fadiga muscular. A VNI reduz o trabalho respiratório e pode evitar a intubação se iniciada precocemente.
A exacerbação da asma é caracterizada por broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção de muco. Quando o paciente apresenta hipercapnia (PaCO2 elevada), isso reflete uma falha na bomba ventilatória. O tratamento inicial foca em broncodilatadores de curta ação e corticoides sistêmicos. A VNI atua reduzindo o trabalho da musculatura inspiratória e ajudando a vencer a PEEP intrínseca gerada pelo aprisionamento aéreo. É fundamental monitorar o paciente continuamente, pois a asma tem uma dinâmica de vias aéreas muito instável comparada ao DPOC, exigindo reavaliação constante para intubação se necessário.
Os critérios de gravidade incluem a incapacidade de completar frases, uso de musculatura acessória, frequência respiratória > 30 irpm, frequência cardíaca > 120 bpm e saturação de O2 < 90% em ar ambiente. No laboratório, a presença de acidose respiratória (PaCO2 > 45 mmHg) é um sinal de alarme crítico, indicando que a musculatura respiratória não está mais conseguindo compensar a obstrução ao fluxo aéreo, evoluindo para fadiga e possível parada respiratória iminente.
A VNI na asma é indicada para pacientes com exacerbação grave que apresentam sinais de fadiga muscular ou acidose respiratória (pH < 7,35 ou PaCO2 > 45 mmHg), apesar do tratamento medicamentoso otimizado. O objetivo é reduzir o trabalho respiratório e melhorar a troca gasosa, servindo como uma ponte para evitar a intubação orotraqueal. Deve ser realizada em ambiente monitorado por profissionais experientes, com baixo limiar para conversão para via aérea definitiva se não houver melhora rápida.
As contraindicações absolutas incluem necessidade de intubação imediata (parada respiratória ou cardiorrespiratória), instabilidade hemodinâmica grave (choque refratário ou arritmias ventriculares instáveis), incapacidade de proteger a via aérea (rebaixamento do nível de consciência, exceto em acidose hipercápnica sob vigilância), trauma ou cirurgia facial recente que impeça o acoplamento da máscara, e obstrução fixa de via aérea superior.
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