HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem, 24 anos de idade, procura pronto-socorro por febre aferida de 38 ºC, tosse com secreção purulenta e dispneia há 2 semanas. Buscou atendimento médico no início do quadro, sendo iniciada antibioticoterapia via oral para tratamento em domicílio. Evoluiu com melhora da tosse, porém persiste com febre diária e dispneia progressiva há 1 semana. Tem antecedente de asma com bom controle de sintomas com uso de formoterol-budesonida a cada 12 horas. Nega exacerbações no último ano. Ao exame físico, encontra-se com PA: 126 x 82 mmHg, FC: 118 bpm, FR: 26 irpm, saturação periférica de oxigênio 95% em ar ambiente e temperatura axilar 37,8 ºC. A ausculta pulmonar está abolida em até terço médio do hemitórax direito com sibilos discretos em hemitórax esquerdo. O restante do exame físico está normal. Durante a reavaliação o paciente evoluiu com piora da dispneia. Ao exame, apresenta FC: 128 bpm, FR: 36 irpm e saturação periférica de oxigênio 90% em ar ambiente. A ausculta pulmonar permanece abolida em até terço médio do hemitórax direito com sibilos difusos em ápice à direita e hemitórax esquerdo. Iniciado tratamento com corticoide sistêmico e beta-agonista de curta duração. A classificação da gravidade da exacerbação do paciente e a melhor conduta, entre as opções abaixo, é:
Asma grave: FR > 30, FC > 120, SatO2 < 90% → UTI + Corticoide + SABA + MgSO4 se refratário.
A exacerbação grave é definida por sinais de esforço respiratório intenso e hipoxemia. O manejo envolve suporte intensivo e terapias adjuvantes como o magnésio.
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiperresponsividade brônquica. Durante uma exacerbação, ocorre um estreitamento agudo do lúmen brônquico devido ao broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção de muco. O reconhecimento precoce da gravidade é vital para reduzir a mortalidade, especialmente em pacientes com fatores de risco para asma fatal. Pacientes com sinais de exacerbação grave devem ser monitorados em ambiente de terapia intensiva, pois o risco de fadiga muscular respiratória e parada cardiorrespiratória é elevado. O tratamento baseia-se na reversão rápida da obstrução e na redução da inflamação. O uso de corticoides sistêmicos é fundamental e deve ser iniciado na primeira hora de atendimento. O sulfato de magnésio surge como uma terapia de resgate eficaz para evitar a intubação orotraqueal em casos refratários. A ventilação mecânica na asma é um desafio devido ao risco de barotrauma e auto-PEEP, devendo ser evitada ao máximo através de terapia medicamentosa otimizada e ventilação não invasiva em casos selecionados.
Uma exacerbação é classificada como grave quando o paciente apresenta sinais de desconforto respiratório importante, como frequência respiratória > 30 irpm, frequência cardíaca > 120 bpm, saturação de oxigênio < 90% em ar ambiente ou incapacidade de completar frases. A presença de 'tórax silencioso' é um sinal de extrema gravidade, indicando insuficiência respiratória iminente por exaustão muscular. O manejo inicial deve ser agressivo com oxigenoterapia para manter saturação entre 93-95%, beta-2 agonistas de curta duração (SABA) frequentes ou contínuos, brometo de ipratrópio e corticoterapia sistêmica precoce (oral ou IV). A reavaliação constante é fundamental para decidir a necessidade de suporte ventilatório.
O sulfato de magnésio intravenoso (dose única de 2g) é indicado em casos de exacerbação grave que não respondem satisfatoriamente ao tratamento inicial com broncodilatadores e corticoides, ou em pacientes que se apresentam com obstrução muito grave (VEF1 < 25-50% do previsto). Ele atua promovendo o relaxamento da musculatura lisa brônquica através do bloqueio dos canais de cálcio e modulação da liberação de histamina. Embora não seja uma terapia de primeira linha para todos, ele reduz significativamente as taxas de hospitalização em crises graves refratárias. Não deve ser utilizado rotineiramente em crises leves ou moderadas.
A terbutalina intramuscular ou subcutânea é raramente utilizada na prática clínica moderna, sendo reservada para situações de extrema gravidade onde o acesso inalatório é impossível ou ineficaz devido à baixíssima ventilação pulmonar (tórax silencioso). No entanto, as diretrizes atuais, como o GINA, priorizam o uso de SABA inalatório (via nebulização ou spray com espaçador) devido à maior eficácia local e menor incidência de efeitos colaterais sistêmicos, como taquicardia severa e hipocalemia. O uso de magnésio IV ou aminofilina (em contextos específicos) geralmente precede a consideração de agentes beta-agonistas parenterais no algoritmo de resgate.
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