SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Uma paciente de 59 anos de idade apresenta perda urinária insensível, associada a urgência miccional, sem queixas de esvaziamento vesical associado. Ao exame clínico, mostra-se em bom estado geral, sem demais alterações, com FC = 90 bpm, PA = 120 mmHg x 80 mmHg, FR = 17 irpm, SatO2 = 95%, POP-Q tópico.No caso clínico citado, qual seria a indicação para se realizar o estudo urodinâmico?
Urodinâmica → Reservada para casos refratários, sintomas mistos ou antes de cirurgias de reoperação/incontinência complexa.
O diagnóstico de bexiga hiperativa/urgência miccional é clínico. O estudo urodinâmico não é rotina inicial, sendo indicado apenas em falhas terapêuticas de segunda linha ou dúvidas diagnósticas graves.
A incontinência urinária de urgência e a síndrome da bexiga hiperativa são condições cujo diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na anamnese e no diário miccional. O estudo urodinâmico é um exame invasivo, desconfortável e que pode apresentar resultados falso-negativos (não demonstrar a hiperatividade do detrusor no momento do exame em até 50% das pacientes sintomáticas). Portanto, as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia e da International Continence Society (ICS) reservam a urodinâmica para situações específicas: sintomas de urgência refratários ao tratamento medicamentoso (segunda linha), suspeita de disfunção de esvaziamento, incontinência urinária mista onde não se sabe qual componente é predominante, ou antes de intervenções invasivas em casos complexos. No caso da paciente de 59 anos com perda insensível e urgência, o manejo inicial deve ser clínico, deixando a urodinâmica para um cenário de falha terapêutica.
Não é obrigatório em casos de incontinência urinária de esforço pura e não complicada. Estudos como o TRIAL e o SISTEr demonstraram que, em mulheres com sintomas claros de esforço e exame físico confirmatório, a urodinâmica pré-operatória não altera o desfecho clínico em comparação à avaliação clínica isolada. No entanto, é recomendada em casos de incontinência mista, cirurgias prévias falhas ou sintomas de esvaziamento.
O tratamento de primeira linha envolve mudanças comportamentais e fisioterapia. A segunda linha consiste no uso de medicamentos anticolinérgicos (como oxibutinina ou solifenacina) ou agonistas beta-3 (mirabegrona). A refratariedade é considerada quando não há melhora satisfatória dos sintomas após o uso de doses otimizadas dessas medicações por um período adequado (geralmente 4 a 12 semanas). Nesse ponto, a urodinâmica é indicada antes de avançar para a terceira linha (toxina botulínica ou neuromodulação).
O estudo urodinâmico completo compreende a urofluxometria (avaliação do fluxo urinário espontâneo), a cistometria (fase de enchimento que avalia a sensibilidade, capacidade e presença de contrações involuntárias do detrusor) e o estudo fluxo-pressão (fase de esvaziamento que avalia a força do detrusor e possíveis obstruções infravesicais). Também pode incluir a avaliação da pressão de perda sob esforço (PPE).
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