HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2021
Ícaro, 36 anos, agricultor, portador de miastenia gravis diagnosticada há 10 anos. Realizou timectomia há 5 anos, após a qual passou fazer uso de prednisona (80 mg/dia). Foi admitido no pronto socorro com quadro de vômitos e diarreia aquosa esverdeada há 10 dias. Nesta ocasião, recebeu medicamentos sintomáticos e hidratação endovenosa. Sem melhora, há dois dias começou a apresentar febre, cefaleia intensa, falta de apetite, dor abdominal e tosse produtiva com escarro hemoptoico. Foi então internado em leito de enfermaria clínica, evoluindo em poucas horas com rebaixamento do nível de consciência, sinais de hipertensão intracraniana e choque séptico. Durante o atendimento, o plantonista notou o aparecimento de lesões cutâneas maculopapulares serpiginosas na região periumbilical. Dado o acometimento do sistema nervoso central pela principal hipótese diagnóstica, qual o achado mais provável de se encontrar no exame físico neurológico neste momento?
Imunossuprimido + gastroenterite + lesões cutâneas serpiginosas + SNC → Estrongiloidíase disseminada → Meningite → Rigidez de nuca.
A estrongiloidíase disseminada ou síndrome de hiperinfecção é uma complicação grave em pacientes imunossuprimidos, como o caso descrito. A invasão do sistema nervoso central pode levar a meningite, cujos sinais clássicos incluem rigidez de nuca, cefaleia e alteração do nível de consciência.
A estrongiloidíase é uma infecção por nematoides causada pelo Strongyloides stercoralis, endêmica em regiões tropicais e subtropicais. Em pacientes imunocompetentes, geralmente é assintomática ou causa sintomas gastrointestinais leves. No entanto, em indivíduos imunossuprimidos, especialmente aqueles em uso de corticosteroides, pode evoluir para a síndrome de hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada, uma condição com alta mortalidade. A síndrome de hiperinfecção ocorre quando há uma auto-infecção maciça, com larvas filariformes invadindo múltiplos órgãos. O quadro clínico é grave, com sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarreia, vômitos), pulmonares (tosse, hemoptise, infiltrados), cutâneos (lesões serpiginosas, urticariformes) e neurológicos (meningite, encefalite). A invasão do SNC pode ser direta pelo parasita ou secundária a infecções bacterianas gram-negativas carreadas pelas larvas. O diagnóstico é feito pela detecção de larvas em escarro, fezes, lavado brônquico ou LCR. O tratamento de escolha é ivermectina, mas a mortalidade permanece alta. A suspeita precoce em pacientes de risco com quadro grave e multissistêmico é fundamental para o residente, especialmente diante de sinais de meningite como a rigidez de nuca.
A estrongiloidíase disseminada manifesta-se com sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarreia), pulmonares (tosse, hemoptise), cutâneos (lesões serpiginosas, urticariformes) e neurológicos (meningite, encefalite), além de choque séptico.
A invasão do SNC pode ocorrer diretamente pelas larvas do Strongyloides ou, mais comumente, de forma indireta, através da disseminação de bactérias gram-negativas carreadas pelas larvas, causando meningite ou encefalite.
O tratamento de escolha é a ivermectina, frequentemente em doses repetidas, associada a medidas de suporte e antibióticos para infecções bacterianas secundárias. A mortalidade, contudo, permanece alta.
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