SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Paciente masculino, 38 anos, dá entrada em hospital de atenção secundária com quadro de parada de eliminação de gases e fezes associado a vômitos e distensão abdominal moderada. Faz acompanhamento no ambulatório de gastroenterologia do mesmo hospital para tratamento de doença de Crohn, estando em uso de imunobiológico associado a azatioprina. Relata que esses quadros de exacerbação da doença são constantes e traz consigo estudo de enterorressonância que mostra poucas áreas de edema de parede, mas evidencia uma área de estenose curta em alça de delgado com distensão de pelo menos 4cm de diâmetro a montante do ponto de estenose. Exame endoscópico não mostra atividade de doença em cólon e íleo terminal. Indicada a cirurgia, evidencia-se que a estenose está localizada em íleo proximal e tem, aproximadamente, 2cm de comprimento, sem grandes sinais de atividade transmural de doença. Com base no exposto, qual das condutas abaixo seria a mais indicada para a condução do caso?
Estenose fibrótica curta (<10cm) em Crohn sem inflamação aguda → Estrituroplastia (preserva comprimento intestinal).
Em pacientes com Crohn e estenoses curtas e recorrentes, a estrituroplastia é a escolha para evitar ressecções repetidas e o risco de síndrome do intestino curto.
O manejo cirúrgico da Doença de Crohn mudou drasticamente com o conceito de 'bowel-sparing surgery' (cirurgia de preservação intestinal). Pacientes com fenótipo estenosante frequentemente necessitam de intervenções para quadros obstrutivos. A diferenciação entre estenose inflamatória (tratada clinicamente) e fibrótica (tratada cirurgicamente ou por dilatação) é crucial. No caso apresentado, a enterorressonância e a inspeção intraoperatória confirmam uma estenose curta e fibrótica. A estrituroplastia permite a resolução do sintoma obstrutivo sem o sacrifício de tecido intestinal, o que é vital em uma doença crônica e recidivante. A técnica de Heineke-Mikulicz seria a aplicação clássica para esta lesão de 2cm, garantindo a patência da luz intestinal com segurança oncológica (desde que biópsias descartem displasia) e funcional.
A estrituroplastia é uma técnica cirúrgica que visa alargar o lúmen intestinal em pontos de estenose sem realizar a ressecção da alça. As técnicas mais comuns são a de Heineke-Mikulicz (para estenoses curtas, até 7-10 cm), que consiste em uma incisão longitudinal seguida de sutura transversal, e a de Finney (para estenoses médias, até 15-20 cm), que realiza uma anastomose látero-lateral sobre a área estenosada.
As contraindicações incluem: presença de fleuma ou abscesso na área da estenose, perfuração intestinal, suspeita de malignidade na área estenosada, desnutrição grave (albumina muito baixa) que comprometa a cicatrização, ou quando a estenose é puramente inflamatória e passível de tratamento clínico com biológicos/corticoides.
O paciente é jovem (38 anos) e já apresenta quadros recorrentes de exacerbação. Como a Doença de Crohn é transmural e pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal ao longo da vida, múltiplas ressecções podem levar à Síndrome do Intestino Curto. Como a estenose é curta (2cm), localizada no íleo proximal e sem sinais de atividade inflamatória aguda (edema ou fleuma), a estrituroplastia resolve a obstrução mecânica preservando toda a superfície de absorção.
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