SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2022
Homem de 66 anos de idade com antecedentes de tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica sem broncoespasmo ativo, diabetes tipo 2 em uso de insulina e está programado para ser submetido a cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal. Não consegue praticar atividade física por causa de sua osteoartrite dos joelhos. Seu eletrocardiograma tem bloqueio de ramos esquerdo e creatinina sérica de 2,1 mg/dl (normal: 0,8-1,3). Esse paciente precisa de estratificação de risco cardiovascular perioperatório, qual dos seguintes testes deveria ser realizado?
BAV esquerdo + alto risco cirúrgico → Cintilografia miocárdica farmacológica para estratificação.
Pacientes com alto risco cardiovascular para cirurgia não cardíaca, especialmente aqueles com bloqueio de ramo esquerdo (que inviabiliza o teste ergométrico) e incapacidade de realizar esforço físico, necessitam de estratificação de risco com métodos farmacológicos. A cintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico é a opção ideal para detectar isquemia.
A estratificação de risco cardiovascular perioperatório é um componente crítico na avaliação pré-operatória de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, especialmente aquelas de alto risco como a correção de aneurisma de aorta abdominal. O objetivo é identificar pacientes com maior probabilidade de eventos cardíacos adversos (infarto, morte cardíaca) e otimizar sua condição antes do procedimento. Fatores como idade avançada, diabetes, doença renal crônica, DPOC e tabagismo aumentam significativamente esse risco. No caso apresentado, o paciente possui múltiplos fatores de risco e um bloqueio de ramo esquerdo (BRE) no ECG, além de limitação física. O BRE é uma condição que impede a interpretação do eletrocardiograma durante um teste ergométrico para detecção de isquemia miocárdica, pois as alterações de repolarização causadas pelo bloqueio mascaram ou simulam isquemia. Portanto, testes de estresse com imagem são necessários. A cintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico (utilizando agentes como dipiridamol ou dobutamina) é a escolha ideal nesses cenários. Ela permite avaliar a presença e extensão de isquemia miocárdica induzível, fornecendo informações valiosas para o manejo perioperatório e para a decisão de intervenções pré-operatórias, como revascularização, se necessário. O ecocardiograma transtorácico em repouso avalia função ventricular e valvulopatias, mas não isquemia induzível. Teste cardiopulmonar avalia capacidade funcional, mas não isquemia. Angiotomografia e cineangiocoronariografia são para avaliação anatômica das coronárias, não funcional de isquemia induzível, e podem ter riscos em pacientes com insuficiência renal.
O paciente apresenta idade avançada (>65 anos), tabagismo, DPOC, diabetes tipo 2 em uso de insulina, doença renal crônica (creatinina elevada) e cirurgia de alto risco (aneurisma de aorta abdominal).
O bloqueio de ramo esquerdo causa alterações na repolarização ventricular no ECG de repouso que mimetizam ou mascaram a isquemia, tornando o teste ergométrico não diagnóstico para detecção de doença arterial coronariana.
É indicada para pacientes que necessitam de estratificação de risco cardiovascular, mas que não podem realizar esforço físico (por limitações ortopédicas ou neurológicas) ou que possuem alterações no ECG de repouso (como bloqueio de ramo esquerdo) que inviabilizam o teste ergométrico.
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