CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2014
Qual alternativa correlaciona corretamente o tipo de estrabismo na posição primária do olhar, o provável músculo parético causador do desvio e a posição viciosa de cabeça?
Cabeça gira para o campo de ação do músculo parético para minimizar a diplopia.
No estrabismo parético, o paciente adota uma posição de cabeça que compensa a falha do músculo, movendo os olhos para a zona de menor desvio.
O diagnóstico diferencial dos estrabismos paréticos exige uma compreensão profunda da anatomia e fisiologia dos músculos extraoculares. A posição viciosa da cabeça é um mecanismo adaptativo brilhante do sistema visual para manter a binocularidade. Ao avaliar um paciente com diplopia, o médico deve observar não apenas o desvio ocular, mas também a inclinação do queixo, a rotação lateral da face e a inclinação lateral da cabeça (tilt). No caso da paralisia do reto medial, a exotropia resultante e a rotação compensatória da cabeça são sinais patognomônicos que direcionam o raciocínio clínico para o III par craniano.
O paciente com estrabismo parético adota uma posição viciosa de cabeça (torcicolo ocular) para colocar os olhos em uma posição onde o músculo parético não precise atuar ou onde o desvio seja minimizado. Isso permite a fusão das imagens e elimina a diplopia. A regra geral é que a cabeça gira ou se inclina na direção do campo de ação do músculo parético. Por exemplo, se o reto lateral direito (abdutor) está fraco, o paciente vira a cabeça para a direita. Isso faz com que os olhos fiquem em adução (olhando para a esquerda em relação à cabeça), posição na qual o reto lateral direito não é solicitado.
A paralisia isolada do músculo reto medial é incomum e geralmente sugere uma lesão parcial do III par craniano (nervo oculomotor) ou doenças como miastenia gravis. Clinicamente, o reto medial é o principal adutor do olho. Sua fraqueza resulta em um desvio divergente (exotropia) na posição primária do olhar. O paciente apresenta diplopia horizontal que piora quando tenta olhar para o lado oposto ao olho afetado (tentativa de adução). Para compensar, o paciente gira a cabeça para o lado do músculo parético (ex: se o reto medial esquerdo está parético, a cabeça gira para a direita para que o olho esquerdo fique em abdução).
No estrabismo comitante, o ângulo de desvio permanece constante em todas as direções do olhar, sendo típico de estrabismos essenciais que surgem na infância. Já no estrabismo incomitante, o ângulo de desvio varia dependendo da direção para onde o paciente olha. Esta é a marca registrada dos estrabismos paréticos (por lesão nervosa), restritivos (como na oftalmopatia de Graves) ou por doenças da junção neuromuscular. A identificação da incomitância é fundamental na prática clínica, pois frequentemente aponta para patologias neurológicas ou sistêmicas agudas que requerem investigação imediata.
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