MedEvo Simulado — Prova 2026
Seu Antenor, de 78 anos, apresenta diagnóstico de câncer de próstata metastático com progressão de doença para sistema nervoso central e ossos. Ele está em acompanhamento por uma equipe de Cuidados Paliativos em domicílio. A família entra em contato com o médico assistente, pois o paciente está há cerca de 12 horas em estado de inconsciência profunda, sem ingerir líquidos ou alimentos, e apresenta um ruído respiratório intenso, descrito pelos familiares como um 'ronco na garganta' ou 'secreção presa', o que tem gerado grande angústia em todos. Ao exame físico, o paciente encontra-se em processo ativo de morte, com respiração ruidosa (estertor terminal), mas sem sinais de esforço respiratório ou desconforto evidente. Diante do quadro clínico descrito, a conduta mais adequada para o manejo desse sintoma é:
Estertor terminal → Decúbito lateral + Butilescopolamina; evitar aspiração (ineficaz e traumática).
O estertor terminal decorre do acúmulo de saliva e secreções brônquicas em pacientes incapazes de deglutir; o tratamento foca no conforto e redução do ruído para a família.
O estertor terminal, muitas vezes chamado de 'death rattle', ocorre em até 90% dos pacientes na fase ativa de morte. Embora gere grande angústia nos familiares, que frequentemente interpretam o som como sinal de asfixia, ele raramente causa sofrimento ao paciente que já se encontra em estado de inconsciência profunda. O manejo clínico prioritário envolve a educação e o suporte emocional da família, explicando a fisiopatologia do sintoma para reduzir a ansiedade. As medidas não farmacológicas incluem o posicionamento em decúbito lateral para facilitar a drenagem postural das secreções e a redução da oferta de fluidos (hidratação artificial), que pode exacerbar a produção de secreções pulmonares. O tratamento farmacológico com anticolinérgicos (como a butilescopolamina) visa reduzir a produção glandular. A aspiração deve ser evitada por ser traumática e ineficaz. O foco deve ser sempre a manutenção da dignidade e do conforto absoluto no processo de morrer.
O estertor terminal, popularmente conhecido como 'ruído da morte', é provocado pelo movimento oscilatório do ar através de secreções que se acumulam na hipofaringe e nas vias aéreas superiores. Em pacientes que se encontram na fase ativa de morte, há uma redução progressiva do nível de consciência e a perda dos reflexos de proteção das vias aéreas, como a tosse e a deglutição. Como resultado, a saliva e o muco brônquico não são eliminados, gerando o som ruidoso característico durante a inspiração e expiração. É importante notar que, embora o som seja perturbador para quem ouve, não há evidências de que o paciente inconsciente esteja experimentando dispneia ou sufocamento real.
A aspiração de vias aéreas superiores é fortemente contraindicada no manejo do estertor terminal por diversos motivos técnicos e humanitários. Primeiramente, o procedimento é altamente invasivo e desconfortável, podendo causar dor, agitação, laringoespasmo e pequenos traumas na mucosa orofaríngea em um paciente que deveria estar em um ambiente de máximo conforto. Além disso, a aspiração remove apenas as secreções superficiais, sendo ineficaz para o acúmulo em regiões mais profundas ou distais. O estímulo mecânico da sonda pode, inclusive, aumentar a produção de secreções por irritação local, piorando o quadro clínico e aumentando significativamente a angústia dos familiares presentes no leito.
A butilescopolamina (hioscina) atua como um agente anticolinérgico/antimuscarínico que bloqueia os receptores nas glândulas salivares e brônquicas, reduzindo a produção de novas secreções. No contexto do estertor terminal, o objetivo não é eliminar as secreções já existentes (que devem ser manejadas com posicionamento), mas sim impedir que o volume aumente, permitindo que o ruído diminua gradualmente. É mais eficaz quando iniciada precocemente, logo aos primeiros sinais de ruído respiratório. Outras opções incluem a atropina ou a escopolamina transdérmica. Além do efeito antissecretor, a butilescopolamina não atravessa a barreira hematoencefálica significativamente, minimizando o risco de delirium ou agitação em comparação a outros anticolinérgicos.
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