HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Mulher, 48 anos de idade, comparece ao ambulatório para investigação de palpitação. Há 6 meses apresenta palpitações de início e fim súbitos, que duram cerca de 15-20 minutos e são acompanhadas por adinamia e tontura leve. Após questionamento ativo sobre outros sintomas, referiu dispneia leve aos grandes esforços (ex.: subir mais de dois lances de escada com sacola de compras nas mãos). Nega dor torácica, lipotimia, síncope, náuseas, vômitos, sudorese ou outros. Refere diagnóstico de hipertensão arterial, controlada com uso de enalapril 10mg, duas vezes ao dia. Foi submetida a amigdalectomia aos 12 anos de idade, após faringites de repetição. Está assintomática no momento. Ao exame: pulso irregular, com frequência cardíaca = 68 batimentos/minuto, frequência respiratória = 16 incursões/minuto, pressão arterial = 120 x 80 mmHg e saturação periférica de oxigênio = 98%, em ar ambiente. Bulhas irregulares, com hiperfonese de B1 e sopro diastólico em foco apical, com intensidade 3+/6+, com estalido de abertura. Demais sistemas avaliados sem alterações. Com base nos sinais e sintomas apresentados, qual é o diagnóstico etiológico da doença de base da paciente?
Hiperfonese de B1 + Estalido de abertura + Ruflar diastólico = Estenose Mitral.
A tríade clássica de hiperfonese de B1, estalido de abertura e sopro diastólico em foco mitral, associada a histórico de faringites, define a estenose mitral de etiologia reumática.
A estenose mitral é uma valvopatia caracterizada pela redução da área valvar mitral, dificultando o esvaziamento do átrio esquerdo. Fisiopatologicamente, isso gera um aumento da pressão atrial esquerda que se transmite retrogradamente para a circulação pulmonar, explicando sintomas como dispneia aos esforços. A fibrilação atrial é uma complicação comum devido à dilatação atrial, o que justifica o pulso irregular mencionado no caso clínico. O diagnóstico clínico baseia-se na ausculta característica: B1 hiperfonética, estalido de abertura e o ruflar diastólico com reforço pré-sistólico (este último presente apenas em ritmo sinusal). O tratamento varia desde o controle de frequência cardíaca e anticoagulação até intervenções como a valvoplastia mitral por balão ou a troca valvar cirúrgica, dependendo da anatomia valvar (escore de Wilkins) e da gravidade dos sintomas.
A principal causa da estenose mitral no Brasil e em países em desenvolvimento continua sendo a febre reumática. A agressão imunológica pós-estreptocócica leva ao espessamento das cúspides, fusão comissural e encurtamento das cordoalhas tendíneas, resultando em uma obstrução crônica ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. O histórico de faringites de repetição na infância, como o caso da paciente que realizou amigdalectomia, é um forte indício epidemiológico para essa etiologia.
A hiperfonese de B1 ocorre porque, na estenose mitral, o gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo permanece elevado até o final da diástole. Isso mantém os folhetos da valva mitral amplamente abertos no início da sístole ventricular. Quando o ventrículo contrai, os folhetos percorrem uma distância maior e fecham-se com maior velocidade e força contra o anel valvar, gerando um som mais intenso (hiperfonese), desde que a valva ainda apresente certa mobilidade e não esteja severamente calcificada.
O estalido de abertura é um ruído diastólico precoce e agudo que ocorre logo após a segunda bulha (B2). Ele é gerado pela abertura súbita e tensa dos folhetos mitrais espessados e fundidos quando a pressão no átrio esquerdo excede a pressão no ventrículo esquerdo no início da diástole. A proximidade do estalido em relação à B2 (intervalo B2-EA) é um marcador de gravidade: quanto menor o intervalo, maior a pressão atrial esquerda e, consequentemente, mais grave é a estenose.
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