SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026
Menino, 8 anos de idade, estava brincando na quadra da escola quando sentiu tontura, dor no peito e perdeu os sentidos por menos de 1 minuto, foi amparado por um amigo e pela supervisora e deitado no chão. Avaliado em Serviço de Urgência, tem soprossistólico com irradiação para fúrcula e faces laterais do pescoço, sem outras alterações. O diagnóstico pertinente ao quadro e a medicação que pode ser prescrita até a avaliação cardiológica são, respectivamente:
Síncope de esforço + Sopro sistólico em diamante com irradiação cervical = Estenose Aórtica.
A estenose aórtica gera obstrução fixa ao débito cardíaco; durante o esforço, a incapacidade de aumentar o fluxo sanguíneo cerebral causa síncope. O propanolol reduz o consumo de oxigênio miocárdico.
A estenose valvar aórtica é uma das principais causas de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo em pediatria. A apresentação clínica varia desde recém-nascidos com insuficiência cardíaca grave (estenose aórtica crítica) até crianças maiores e adolescentes que podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas clássicos como dor torácica, síncope e dispneia aos esforços. A tríade clássica de síncope, angina e dispneia indica gravidade e risco de morte súbita. O exame físico é rico em detalhes, destacando-se o pulso 'parvus et tardus' (embora menos evidente em crianças do que em adultos) e o sopro sistólico ejetivo. O eletrocardiograma tipicamente mostra sinais de hipertrofia ventricular esquerda com padrão de sobrecarga (strain). O manejo inicial foca na restrição de atividades físicas competitivas e suporte farmacológico, mas a resolução da obstrução mecânica através de procedimentos intervencionistas é o pilar do tratamento para casos moderados a graves.
Na estenose valvar aórtica, existe uma obstrução mecânica fixa à saída de sangue do ventrículo esquerdo (VE). Durante o exercício físico, ocorre uma demanda metabólica aumentada e vasodilatação periférica sistêmica para suprir os músculos. Em indivíduos normais, o débito cardíaco aumenta proporcionalmente. No entanto, na estenose aórtica grave, o coração não consegue aumentar o fluxo através da valva estenosada. Isso resulta em uma queda súbita da pressão arterial sistêmica e da perfusão cerebral, levando à síncope. Além disso, o aumento da pressão intraventricular pode desencadear reflexos barorreceptores (reflexo de Bezold-Jarisch) que causam bradicardia e hipotensão, exacerbando o quadro de perda de consciência.
O sopro clássico da estenose valvar aórtica é um sopro sistólico ejetivo, de caráter rugoso, que apresenta uma configuração em 'crescendo-decrescendo' (forma de diamante). Ele é melhor audível no segundo espaço intercostal direito (foco aórtico), mas em crianças pode ser bem ouvido na borda esternal esquerda média. Uma característica semiológica fundamental para o diagnóstico diferencial é a irradiação desse sopro para a fúrcula esternal e para as artérias carótidas (faces laterais do pescoço). Frequentemente, pode-se observar também um clique de abertura logo após a primeira bulha (B1), indicando que a valva ainda possui certa mobilidade, embora esteja estenosada.
O uso de betabloqueadores, como o propanolol, na estenose aórtica visa principalmente proteger o miocárdio e melhorar a dinâmica ventricular. O ventrículo esquerdo na estenose aórtica sofre hipertrofia concêntrica significativa para vencer a obstrução, o que aumenta drasticamente o consumo de oxigênio miocárdico e reduz a complacência diastólica. O propanolol reduz a frequência cardíaca, aumentando o tempo de enchimento diastólico e, consequentemente, a perfusão coronariana (que ocorre na diástole). Além disso, reduz a contratilidade e a demanda de oxigênio, prevenindo episódios de isquemia miocárdica e dor torácica. É uma medida paliativa para estabilização sintomática enquanto se aguarda a intervenção definitiva, como a valvoplastia por balão ou cirurgia.
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