USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 28 anos, previamente hígido, é internado por dispneia secundária à covid-19. Permaneceu em estado grave na UTI sob intubação orotraqueal por 23 dias. Posteriormente, recebeu alta em bom estado geral. Após duas semanas, retorna ao serviço de emergência relatando ruído respiratório e dispneia aos mínimos esforços. Ao exame físico, encontra-se: confortável no repouso, porém com estridor expiratório. Foi submetido à laringotraqueoscopia e tomografia de pescoço, cujas imagens encontram-se a seguir: Numa eventual descompensação e insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte ventilatório, qual a melhor opção para suporte imediato?
Estridor pós-extubação prolongada → Suspeitar de estenose traqueal; VNI é ponte inicial segura.
Em pacientes com estenose traqueal fixa, a intubação é tecnicamente difícil e arriscada. A VNI ou suporte com Ambu® oferece pressão positiva para vencer a resistência da via aérea estreitada temporariamente.
A estenose traqueal pós-intubação é uma complicação tardia decorrente da pressão excessiva do balonete (cuff) sobre a mucosa traqueal, levando a isquemia, necrose e cicatrização fibrótica. Com o aumento de internações prolongadas por COVID-19, a incidência dessa patologia cresceu significativamente. O diagnóstico é sugerido pela clínica e confirmado por exames de imagem (TC de pescoço) e laringotraqueoscopia. No cenário de descompensação aguda, o manejo deve ser cauteloso. A ventilação não-invasiva (VNI) ou o uso de máscara facial com pressão positiva (Ambu) pode ser eficaz para estabilizar o paciente, evitando o trauma de tentativas repetidas de intubação em um lúmen estenótico. Se a intervenção invasiva for inevitável, deve-se preferir a broncoscopia rígida ou traqueostomia em ambiente controlado por equipe experiente.
A estenose traqueal reduz o lúmen da via aérea, tornando a passagem do tubo orotraqueal (TOT) extremamente difícil ou impossível. A tentativa de intubação pode causar edema e sangramento, piorando a obstrução. A VNI com pressão positiva ajuda a manter a patência da via aérea e melhora a ventilação enquanto se prepara uma via aérea cirúrgica ou intervenção endoscópica definitiva, sendo uma medida de suporte imediato menos invasiva.
O sinal clássico é o estridor (geralmente inspiratório ou bifásico), acompanhado de dispneia progressiva aos esforços que evolui para repouso. Frequentemente ocorre semanas após a extubação. O histórico de intubação prolongada (especialmente > 7-10 dias) é o principal fator de risco, e o quadro clínico pode ser confundido com asma ou bronquite se não houver alto índice de suspeição.
A cricotireoidostomia é uma medida de salvamento em situações de 'não consigo intubar, não consigo ventilar'. No entanto, se a estenose for subglótica ou traqueal alta, a cricotireoidostomia pode ser realizada acima ou no nível da lesão, o que não resolveria a obstrução. A traqueostomia distal à estenose costuma ser a via aérea definitiva necessária em casos de obstrução total.
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