UFMT Revalida - Universidade Federal de Mato Grosso — Prova 2019
Paciente feminina, 34 anos, moradora em zona rural, procura atendimento médico por estar "sentindo cansaço severo" que a impede de trabalhar "como antes", sentindo "palpitações" nos últimos seis meses. Tonsilites estreptocócicas de repetição. Exame físico: pressão arterial de 110 x 60 mmHg; frequência cardíaca de 118 batimentos por minuto; sopro diastólico em foco mitral, rude (++/4+); estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares, discreta dor à palpação profunda em hipocôndrio direito; edema perimaleolar bilateralmente (+/4+). Submetida a eletrocardiograma em seis derivações. Considerando a história clínica e o eletrocardiograma, cite 2 (dois) aspectos eletrocardiográficos patológicos evidentes no exame acima.
Estenose Mitral → Sobrecarga Átrio Esquerdo (P mitrale) + Fibrilação Atrial.
A história de tonsilites e o sopro diastólico rude sugerem estenose mitral reumática. O ECG reflete a dilatação atrial esquerda e a provável evolução para fibrilação atrial devido ao aumento pressórico retrógrado.
A estenose mitral é a valvopatia mais comumente associada à febre reumática, especialmente em países em desenvolvimento. O quadro clínico clássico envolve dispneia progressiva, ortopneia e sinais de congestão sistêmica quando há falência do ventrículo direito. O exame físico é marcado pelo estalido de abertura e pelo sopro diastólico em ruflar no foco mitral, com reforço pré-sistólico se o paciente estiver em ritmo sinusal. O eletrocardiograma é uma ferramenta diagnóstica essencial para avaliar a gravidade e as complicações. A presença de P mitrale confirma o comprometimento atrial, enquanto a ausência de ondas P com ritmo irregular confirma a fibrilação atrial. A identificação precoce dessas alterações permite a estratificação de risco para eventos tromboembólicos e a indicação oportuna de intervenções como a valvoplastia mitral por balão ou a troca valvar.
A estenose mitral cria uma obstrução ao fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Isso gera um gradiente de pressão transvalvar, elevando cronicamente a pressão dentro do átrio esquerdo. Para compensar esse aumento de carga, o miocárdio atrial sofre hipertrofia e, eventualmente, dilatação. No eletrocardiograma, isso se manifesta como a 'P mitrale', caracterizada por uma onda P alargada (> 120ms) e frequentemente entalhada em derivações como DII, além de um índice de Morris positivo em V1 (fase negativa da onda P proeminente).
A dilatação crônica do átrio esquerdo, secundária à estenose mitral, promove um remodelamento elétrico e estrutural do tecido atrial. O estiramento das fibras musculares predispõe à formação de múltiplos circuitos de reentrada e focos ectópicos, que são o substrato fisiopatológico para a fibrilação atrial (FA). A FA é uma complicação extremamente comum na estenose mitral e agrava o quadro clínico, pois a perda da contração atrial e a taquicardia reduzem o tempo de enchimento ventricular diastólico, precipitando episódios de edema agudo de pulmão.
Com a progressão da estenose mitral, ocorre hipertensão venocapilar pulmonar e, posteriormente, hipertensão arterial pulmonar reativa. Isso impõe uma sobrecarga de pressão ao ventrículo direito (VD). No ECG, a sobrecarga de VD pode ser identificada pelo desvio do eixo para a direita (> +90°), ondas R proeminentes em V1 e V2 (R/S > 1), e inversão da onda T em derivações precordiais direitas (padrão strain). Esses achados indicam uma fase mais avançada da doença com repercussão hemodinâmica significativa nas câmaras direitas.
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